Классификация
В травматологии и ортопедии выделяют пять стадий болезни Пертеса:
- Прекращение кровоснабжения, формирование очага асептического некроза.
- Вторичный вдавленный (импрессионный) перелом головки бедренной кости в разрушенной области.
- Рассасывание некротических тканей, сопровождающееся укорочением шейки бедра.
- Разрастание соединительной ткани на месте некроза.
- Замещение соединительной ткани новой костью, сращение перелома.
Исход болезни Пертеса зависит величины и расположения участка некроза. При небольшом очаге возможно полноценное восстановление. При обширном разрушении головка распадается на несколько отдельных фрагментов и после сращения может приобретать неправильную форму: уплощаться, выступать за край суставной впадины и т. д. Нарушение нормальных анатомических соотношений между головкой и вертлужной впадиной в таких случаях становится причиной дальнейшего усугубления патологических изменений: формирования контрактур, ограничения опоры и быстрого развития тяжелого коксартроза.
Прогноз
Прогноз для жизни благоприятный. Длительность нелеченой Пертеса болезни (I —IV стадии) от 3 до 6 лет. Раннее и правильное лечение сокращает сроки до 1,5—2,5 лет и дает несравненно лучшие функциональные результаты. Функциональный исход различен и зависит от степени анатомического восстановления сустава, т. е. своевременности лечения. Полное клин, выздоровление с восстановлением нормальной шаровидной головки бедренной кости наблюдается у 20—25% больных П. б. В большинстве случаев в той или иной степени сохраняется ограничение подвижности в суставе, гл. обр. отведения бедра. Обычно эти изменения не сопровождаются жалобами, и больные после перенесенной П. б. полностью сохраняют работоспособность. Боли в тазобедренном суставе, ограничение подвижности, прихрамывание, которые могут появиться в зрелом или пожилом возрасте, связаны с явлениями артроза в деформированном суставе.
Библиография:
Волков М. В. и Дедова В. Д. Детская ортопедия, с. 220, М., 1972; Грацианский В. П. Асептические некрозы головки бедра у детей и взрослых, М., 1955; Жарков П. Л. и др. Ранняя рентгенодиагностика остеохондропатии головки бедренной кости, Ортоп, и травмат., № 1, с. 30, 1973; Капитанаки А. А., Чекиков М. В. и Позовский Ю. И. Ранняя диагностика остеохондропатии тазобедренного сустава, Вестн, хир., т. 118, с. 114, 1977; Майкова-Строганова В. С. и Рохлин Д. Г. Кости и суставы в рентгеновском изображении, Конечности, Л., 1957; Рейнберг С. А. Рентгенодиагностика заболеваний костей и суставов, кн. 2, с. 252, М., 1964; Рубашева А. Е. Частная рентгенодиагностика заболеваний костей и суставов, с. 386, Киев, 1967; О’Garra J. A. The radiographic changes in Perthes’ disease, J. Bone Jt Surg., v. 41-B, p. 465, 1959, bibliogr.; Perthes G. tiber Arthritis deformans juvenilis, Dtsch. Z. Chir., Bd 107, S. Ill, 1910.
М. В. Волков, О. Л. Нечволодова.
Симптомы болезни Пертеса
На ранних стадиях появляются неинтенсивные тупые боли при ходьбе. Обычно боли локализуются в области тазобедренного сустава, но в некоторых случаях возможны болевые ощущения в области коленного сустава или по всей ноге. Ребенок начинает чуть заметно прихрамывать, припадает на больную ногу или подволакивает ее. Как правило, в этот период клинические проявления настолько слабо выражены, что родители даже не догадываются обратиться к врачу-ортопеду, и объясняют симптомы болезни ушибом, повышенной нагрузкой, последствием инфекционного заболевания и т. д.
При дальнейшем разрушении головки и возникновении импрессионного перелома боль резко усиливается, хромота становится выраженной. Мягкие ткани в области сустава припухают. Выявляется ограничение движений: больной не может вывернуть ногу кнаружи, вращение, сгибание и разгибание в тазобедренном суставе ограничены. Ходьба затруднена. Отмечаются вегетативные расстройства в дистальных отделах больной конечности – стопа холодная, бледная, ее потливость повышена. Возможно повышение температуры тела до субфебрильных цифр. В последующем боли становятся менее интенсивными, опора на ногу восстанавливается, однако хромота и ограничение движений могут сохраняться. В ряде случаев выявляется укорочение конечности. Со временем возникает клиника прогрессирующего артроза.
Причины развития
Причины болезни Пертеса пока не установлены, но существует несколько теорий, объясняющих ее происхождение. Наиболее достоверна версия о возникновении патологии при сочетании определенных факторов — изначальной предрасположенности, нарушении обмена веществ и воздействия внешней среды. Развитие болезни Пертеса провоцируют:
- предшествующие незначительные травмы — ушибы, повреждения связочно-сухожильного аппарата;
- воспалительные патологии ТБС (транзиторный синовит), причиной которых стало проникновение в полость сустава болезнетворных бактерий и вирусов;
- гормональная перестройка организма;
- нарушения обмена минералов, участвующих в формировании костных тканей — кальция, фосфора, меди и других.
В отдельных случаях прослеживается наследственная предрасположенность. Болезнью Пертеса чаще страдают дети, у родителей которых в свое время были диагностированы особенности строения ТБС или миелодисплазия.
Диагностика
Важнейшим исследованием, имеющим решающее значение при постановке диагноза болезнь Пертеса, является рентгенография тазобедренного сустава. При подозрении на данное заболевание выполняются не только снимки в стандартных проекциях, но и рентгенограмма в проекции Лауэнштейна. Рентгенологическая картина зависит от стадии и выраженности болезни. Существуют различные рентгенологические классификации, наиболее популярными из которых являются классификации Кэттерола и Сальтера-Томсона.
Классификация Кэттерола:
Лечение
Лечение наиболее эффективно в условиях специализированного санатория. Консервативное лечение, показанное при любой стадии болезни, прежде всего состоит в разгрузке пораженной конечности в целях предупреждения деформации головки бедренной кости (ходьба на костылях, постельный режим). При наличии сильных болей показана иммобилизация гипсовой повязкой или на шине Белера (см. Иммобилизация). Разгрузка конечности проводится на фоне общеукрепляющей терапии (полноценное питание, витаминотерапия). Из физиотерапевтических процедур показан электрофорез с применением лидазы и химопсин а. В восстановительном периоде применяют озокерит, грязи, ионогальванизацию с хлористым кальцием на область тазобедренного сустава. При отсутствии острых явлении со стороны сустава проводят лечебную гимнастику с движениями в пораженном суставе в положении лежа, массаж. Ходьба с полной нагрузкой разрешается лишь при рентгенологически подтвержденном восстановлении структуры головки. Наряду с основным, консервативным, методом лечения предложены оперативные методы, направленные на стимуляцию васкуляризации и оссификации головки. Туннелизация шейки бедренной кости состоит в создании канала, в который вводят костный аллотрансплантат либо подводят лоскут надкостницы или мышцы для улучшения кровоснабжения головки. Иногда производят подвертельную остеотомию (см.). Оперативные методы распространения не получили из-за малой эффективности.
Причины
Болезнь Петерса развивается у ребенка в том случае, если у него отмечаются некоторые располагающие врожденные и приобретенные факторы. Фоном, на котором проявляется некроз головки бедренной кости, часто служит недоразвитие поясничного отдела спинного мозга (миелодисплазия). Эта часть спинного мозга обеспечивает иннервацию тазобедренных суставов. Такая патология может быть врожденной ввиду наследственной обусловленности. Она наблюдается у многих детей, определяется несколько ее степеней тяжести.
Легкая степень миелодисплазии может так и остаться недиагностированной в течении жизни человека. Но более тяжелые нарушения в развитии спинного мозга впоследствии становятся причиной ортопедических болезней, в том числе и болезни Пертеса.
При миелодисплазии строение тазобедренных суставов несколько отличается от нормального варианта. Эта патология выражается у детей меньшим количеством и калибром нервов и сосудов, что обусловливает снижение кровотока в тканях сустава. Следствие такого явления — недостаточное поступление питательных веществ, а также снижение тонуса сосудистой стенки.
Но болезнь Пертеса у ребенка начинает развиваться лишь при условии полного прекращения снабжения кровью головки бедра. Это может произойти вследствие воздействия ряда факторов. Это травма, приводящая к пережатию сосудов, воспалительный процесс в тазобедренном суставе, который развивается под воздействием инфекции. В сустав инфекция попадает иногда даже при простудных болезнях или при других инфекционных недугах.
Как следствие, кровоснабжение полностью блокируется, и в головке бедра образуются очаги некроза.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА.
Остеохондропатия головки бедренной кости возникает у детей в возрасте 5—10 лет, но возможны случаи заболевания в более раннем и более позднем возрасте. Как правило, поражается один, чаще правый, сустав, но при этом нередко меньшая степень остеохондропатических изменений выявляется и в другом суставе, которые могут подвергаться обратному развитию, не проходя всех стадий. Типичный двусторонний процесс встречается в 7—10% случаен, но, как правило, он развивается не одновременно [Капитанами A. Л., 1964]. Мальчики заболевают в 4—5 раз чаще девочек.
Клиника болезни Пертеса описана многими авторами, но до сих пор поздняя диагностика встречается нередко. Основной причиной поздней диагностики заболевания является слабая выраженность симптомов, продолжительные периоды безболезненного течения после появления и исчезновения первых болей.
Самыми ранними и частыми признаками болезни Пертеса являются боль и хромота. Однако в определенном проценте случаев боль отсутствует. Локализация болей непостоянная: у 65,9% больных она возникает в области тазобедренного сустава, у 12,4% больных — в коленном суставе, у 10,6% —во всей нижней конечности [Капитанаки А. Л., 1964]. Иногда дети жалуются на чувство стягивания в области большого вертела, где определяется выраженный, плотный, ограниченный отек.
Хромота в начале заболевания может быть результатом боли и контрактуры сустава, а позже следствием снижения высоты эпифиза, легкого подвывиха бедра и слабости ягодичных мышц. Наиболее часто при болезни Пертеса наблюдается ограничение внутренней ротации бедра — у 87,7—91,2% детей, несколько реже — ограничение наружной ротации сгибания — у 35,9%, приведения — у 30,9%. У 55% детей формируется сгибательная и наружно-ротационная контрактура [Капитанаки А. Л., 1964; Лимин А. Л., Хвисюк Н. И., 1970].
Атрофия мышц относится к ранним и постоянным симптомам; она более всего заметна в области ягодичных мышц и мышц бедра. В ряде случаев на фоне лимфостаза, утолщения кожи и подкожной клетчатки она может быть малозаметной. Симптом Александрова, как правило, бывает положительным. Могут иметь место выраженные вегетативно-сосудистые расстройства, которые более заметны при одностороннем процессе. К ним относятся бледность и похолодание стопы, снижение температуры конечности на 0,5—2°С, меньшая выраженность капиллярного пульса в области пальцев стопы, морщинистая кожа подошвы (кожа прачки), замедление биологической и гидрофильной проб, асимметрия реакции потоотделения по Минору, нарушения кровообращения во всей конечности в сравнении со здоровой, выявляемое при радиоизотопном исследовании [Гортаницкая В. М., 1973; Семенов В. А., Абальмасова Е. А., Крюкова Н. Н., 1974].
Острое начало болезни Пертеса встречается в 0,4—6% случаев, с подъемом температуры и воспалительным сдвигом в крови [Королев В. А., 1964; Фурдюк В. В., 1976; Mass P., 1962]. Однако и у детей с обычным течением нередко наблюдается субфибрильная температура, повышение СОЭ до 23—34 мм/ч, лейкоцитов до 109/л, лимфоцитов до 45—54% [Макушин В. Д., 1963; Абальмасова Е. А., Крюкова Н. Н., 1979].
Способы лечения
Терапия болезни Пертеса всегда начинается с госпитализации ребенка в ортопедическое отделение с дальнейшим проведением амбулаторного лечения. Исключение — дети до 6 лет, в отношении которых врачи придерживаются тактики наблюдения. К лечению практикуется длительный (до 4 лет), поэтапный, комплексный подход. Необходимо соблюдение щадящего двигательного режима, ношение ортопедических приспособлений для уменьшения нагрузок на ТБС, в тяжелых случаях — наложение гипсовой повязки.
У детей с болезнью Пертеса отмечается значительное снижение двигательной активности, что часто приводит к набору лишнего веса. Рекомендовано диетическое питание с исключением пищи, содержащей повышенное количество жиров и простых углеводов. Диетологи помогают составить рацион с достаточным поступлением в организм ребенка белков, кальция, жиро- и водорастворимых витаминов.
Медикаментозная терапия
Основная цель медикаментозной терапии — улучшение кровообращения в пораженном тазобедренном суставе. Для этого используются ангиопротекторы, расширяющие кровеносные сосуды, улучшающие микроциркуляцию, нормализующие реологические свойства крови и проницаемость сосудов. Наиболее терапевтически эффективны Пентоксифиллин (Трентал), Никотиновая кислота, Ксантинола никотинат, Эуфиллин. Также в лечении болезни Пертеса могут применяться следующие препараты:
- хондропротекторы — препараты с глюкозамином и хондроитином для восстановления хрящевых структур, улучшения обмена веществ в костных тканях;
- сбалансированные комплексы витаминов и микроэлементов, содержащих повышенное количество кальция и эргокальциферола;
- нестероидные противовоспалительные средства с нимесулидом, диклофенаком, кетопрофеном для устранения болей, снижения местной и общей температуры.
Могут быть включены в лечебные схемы и мази с согревающим, отвлекающим, местнораздражающим действием, подбор которых производится с учетом возраста ребенка.
Массаж, физиотерапия, ЛФК
В терапии болезни Пертеса используются различные виды массажа — классический, вакуумный, акупунктурный. После проведения 15-20 сеансов отмечается увеличение объема движений в тазобедренном суставе, ослабление болей. Массаж всегда сочетается в лечении патологии с физиотерапевтическими процедурами: магнитотерапией, УВЧ-терапией, аппликациями с озокеритом и парафином. Показаны гипербарическая оксигенотерапия, санаторно-курортное лечение грязями, минеральными водами, электрофорез с растворами солей кальция и фосфора, хондропротекторами.
После купирования сильных болей проводятся ежедневные занятия лечебной физкультурой и гимнастикой. Регулярные тренировки способствуют укреплению мышц ТБС, улучшению походки и осанки.
Хирургическое вмешательство
Для устранения биомеханических нарушений в суставе на поздних стадиях болезни Пертеса применяются хирургические методы лечения. Показаниями к проведению операции у детей старше 6 лет становятся выраженная деформация ТБС, подвывих бедра. Выполняется ротационная транспозиция вертлужной впадины или корригирующая медиализирующая остеотомия бедра.
Диагностика болезни Пертеса в Израиле
Постановка диагноза начинается с консультации пациента травматологом-ортопедом. Врач изучает историю болезни, расспрашивает ребенка и его сопровождающих о том, как развивалось заболевание, какие терапевтические методики применялись ранее. Далее специалист тщательно осматривает пораженную конечность и оценивает степень выраженности двигательных нарушений и болевого синдрома. Следующий этап — выполнение диагностических процедур. Ими могут быть:
- рентгенография пораженного сустава в нескольких проекциях;
- МРТ зоны повреждения для оценки объема деструктивных изменений;
- остеосцинтиграфия (позволяет заподозрить патологию на ранних этапах).
Оценив результаты обследования и сопоставив их с жалобами пациента, травматолог формирует заключительный диагноз и разрабатывает терапевтическую тактику для конкретного случая.