Подходы к оперативному лечению костно-хрящевых экзостозов

Экзостоз, также называемый костной шпорой или остеомой, возникает, когда костный нарост выходит за пределы гладкой поверхности кости.

Экзостоз может вызвать хроническую боль или раздражение, в зависимости от его размера и расположения. Иногда хрящ начинает расти на участке кости, который называется остеохондромой

Эти костные наросты часто встречаются на челюсти, на пятке стопы или под ногтевым ложем. Они также могут развиваться вокруг черепа, в том числе внутри рта и пазух. Экзостоз чаще встречается у детей и молодых людей.

Содержание

Локализация костных наростов

Тип экзостоза зависит от его локализации. Возможные места развития экзостоза включают:

Ушной канал

Экзостоз, который развивается в ушном канале, получил название «ухо пловца». Причиной данного состояния является многократное воздействие холодного ветра и воды, что вызывает развитие костного нароста внутри ушного канала.

Ногтевое ложе

Экзостоз ногтевого ложа — это тип костной опухоли, которая растет под ногтем. Он может быть вызван травмой или инфекцией, и чаще поражает большой палец. В основном встречается у детей и подростков.

Челюсть

Эта форма экзостоза является редким заболеванием, которое вызывает экзостоз челюсти, обычно внутри рта в задней части зубов. Оно часто является результатом травмы десен и костей челюсти. Экзостоз рта или челюсти называется буккальным экзостозом.

Шпора стопы или деформация Хаглунда

Деформация Хаглунда — это экзостоз задней части пяточной кости, который усугубляется задней частью обуви. Причина его неизвестна, но связывают с наследственностью, высоким сводом стопы и жесткой обувью.

Фото: Викикпедия

Костные наросты — симптомы

У некоторых людей с экзостозом вообще нет никаких симптомов. Они могут не знать об экзостозе, пока врач не выявил область костного нароста.

У человека появляются симптомы, когда костный нарост вызывает сдавливание кровеносных сосудов или нервов. Это может привести к локализованной боли.

Экзостозы множественные

Люди с наследственными множественными экзостозами обычно диагностируются в возрасте 5 лет. Они могут не иметь никаких симптомов, кроме как явно аномальные формы костей.

У человека с наследственными множественными экзостозами могут быть следующие симптомы:

скованность;
деформация рук или ног;
боль при движении;
разновеликость конечностей.

Подходы к оперативному лечению костно-хрящевых экзостозов

Ключевые слова: костно-хрящевой экзостоз, оперативное лечение
Введение. Костно-хрящевые экзостозы (остеохондрома) – заболевание, изучение которого имеет почти двухвековую историю, но по-прежнему оставляет исследователям перспективы поиска эффективных подходов и методов лечения [7–9,11]. Костно-хрящевые экзостозы, наиболее часто встречающиеся костные опухоли, составляют около 50% от всех доброкачественных костных опухолей и около 10% от всех костных опухолей скелета [5,6,14]. Фактическое распространение этих опухолей в общем населении неизвестно, поскольку у многих пациентов они протекают бессимптомно [14].

По данным зарубежной литературы, 90% этих опухолей встречаются в виде одиночных экзостозов, а остальные 10% – в виде наследственных множественных костно-хрящевых экзостозов [3,4,12].

Костно-хрящевые экзостозы локализуются преимущественно в метафизах длинных трубчатых костей, которые развиваются путем энхондрального окостенения и наиболее часто встречаются в области проксимального метафиза плечевой, дистального метафиза бедренной, проксимального метафиза большеберцовой костей, которые соответствуют местам наиболее быстрого роста кости [3,6,7,10].

Злокачественное преобразование происходит в 1% случаев у пациентов с одиночными костно-хрящевыми экзостозами и в 3–5% случаев у пациентов с множественными костно-хрящевыми экзостозами [1,2,5,13]. Продолжающийся рост, повреждение и шляпка из гиалинового хряща более чем 1,5 см в толщине, имеющая место после завершения роста скелета, предполагает злокачественное преобразование экзостоза [2,4,8,13].

Несмотря на внушительный арсенал оперативных методов лечения этой патологии, до настоящего времени нет единой выработанной тактики и подходов к лечению костно-хрящевых экзостозов.

Основной целью нашего исследования являлось выявление оптимального, малотравматичного способа и показания к оперативному вмешательству, его эффективность для ранней реабилитации пациента с использованием технических возможностей и оборудования клиники. При определении показания к оперативному вмешательству, учитывались медицинские показания, эстетические проявления, а также вызываемые экзостозами осложнения. У выделенного контингента больных мы наблюдали следующие осложнения, связанные с экзостозами: косметические дефекты, сосудистые и неврологические нарушения, перелом, нарушения функции движения, толерантность к физической нагрузке.

Материал и методы. В ЦТООР накоплен достаточно большой опыт лечения костно-хрящевых экзостозов. Использовались различные подходы и методы лечения – от обширных резекций, с созданием костного дефекта, до ограниченных вмешательств – без создания дефекта кости.

За период с 2000 по 2005гг. в ЦТООР, обратилось около 700 пациентов с направляющим диагнозом костно-хрящевые экзостозы. Однако лишь у 250 больных диагноз костно-хрящевой экзостоз подтвержден. Из 250 больных с костно-хрящевыми экзостозами у 31 поставлен диагноз наследственные множественные костно-хрящевые экзостозы у остальных – одиночный костно-хрящевой экзостоз.

21 больному проведено оперативное лечение различными методами, остальным лечения не проводилось, вследствие отсутствия показаний к операции или отказа от нее больных.

Оперированные больные были подразделены на две группы. Принципом раздела явилась травматичность операции: объем создаваемого ятрогенного костного дефекта, вид проводимого оперативного вмешательства и сроки послеоперационной реабилитации.

В первую группу вошли больные, у которых оперативное вмешательство привело к образованию костного дефекта. В некоторых случаях производилась костная пластика дефекта. Во вторую – больные, которым производились сохранные оперативные вмешательства, без создания дефекта костной ткани.

Техника сохранной операции: доступ производился в зависимости от локализации костно-хрящевого экзостоза, полное обнажение костно-хрящевого экзостоза вместе с основанием и капсулой, остеотомия образования на уровне ее перехода в материнскую кость и удаление костно-хрящевого экзостоза единым блоком вместе с капсулой (важно удалить капсулу полностью). С помощью фрезы обрабатывалась поверхность материнской кости, без образования костного дефицита или дефекта кости.

Оценка результатов хирургического лечения проводилась как с учетом исходной тяжести состояния пациентов, определяющегося степенью и видом осложнений, вызываемых экзостозами, так и сроками послеоперационного восстановления.

Все больные подлежали клинико-рентгенологическому, лабораторно-диагностическому динамическому обследованию. Ближайшие и отдаленные результаты анализировались на основании послеоперационных обследований больных, с учетом субъективных данных.

Результаты и обсуждение. Анализ результатов лечения больных первой группы (14 пациентов), показывает, что хотя рецидивов основного заболевания в этой группе и не наблюдалось, пациенты к полноценной жизни возвратились в среднем через 5 недель, в течение которых ходили при помощи костылей, не нагружая конечность.

Приведем пример: больной Г., 12 лет, и/б № 1024/150.

Диагноз: солитарный костно-хрящевой экзостоз в/3 правой малоберцовой кости, со сдавлением малоберцового нерва (рис. 1 А). Произведена сегментарная резекция малоберцовой кости (рис. 1 В).

Рис. 1. Рентгенограмма до (A) и после оперативного вмешательства (B); 1– солитарный костно-хрящевой экзостоз; 2– ятрогенный циркулярный костный дефект

Больной выписан через 3 недели после оперативного вмешательства. На момент выписки конечность иммобилизована задней гипсовой лонгетой от в/3 правой бедренной кости до пальцев стопы. Неврологических нарушений не отмечено. Больной ходит самостоятельно при помощи одного костыля. Во время контрольного осмотра через один месяц – ходит с помощью палки, без гипсовой иммобилизации.

Из 14 больных этой группы у одного больного с краевой резекцией без замещения дефекта, через один месяц наступил патологический перелом, который впоследствии лечился консервативно, а в 2 случаях – реабилитация составила более 3 месяцев.

Анализ результатов лечения больных второй группы (7 пациентов), показывает, что они были мобилизованы на 2–3 сутки после операции и по заживлению раны выписаны из центра. Пациенты возвратились к полноценной жизни в среднем через 2 недели, отмечая, что их функциональный статус существенно улучшен по сравнению с дооперационным, в дальнейшем, в течение 1-го года рецидивы основного заболевания не наблюдались.

Еще один пример: больной Н.,18 лет, и/б № 2398/494.

Диагноз: солитарный костно-хрящевой экзостоз в/3 правой малоберцовой кости (рис. 2 А, В).

Рис. 2. Рентгенограммы до оперативного вмешательства. Виден костно-хрящевой экзостоз на широком основании. A – переднезадняя проекция; B – боковая проекция

Произведена сохранная операция по вышеизложенной технике (рис. 3 А, В).

Рис. 3. Рентгенограммы после оперативного вмешательства. Видно отсутствие костного дефекта на материнской малоберцовой кости и место от вдавления на большеберцовой кости. A – переднезадняя проекция; B – боковая проекция

Костно-хрящевой экзостоз удален единым блоком (рис. 4 А, В).

Рис. 4. Макроскопический вид удаленного единым блоком костно-хрящевого экзостоза(A). Макроскопический вид после распиливания костно-хрящевого экзостоза (B). 1– фиброзная капсула, колпачок в виде шляпки из гиалинового хряща, которая функционирует как перихондрий; 2– широкое основание; 3– кортикальная и губчатая кость; 4– гиалиновый хрящ, который в нескольких областях разрастается в сторону медуллярного компонента

Больной выписан по заживлению раны. На момент выписки иммобилизации конечности не произведено. Неврологических нарушений не отмечено. Больной ходит самостоятельно без дополнительной нагрузки.

Во время контрольных осмотров, через 1, 6 и 12 месяцев, – служил в рядах вооруженных сил.

Как видно из приведенных примеров, при одинаковом лечебном результате, в первом случае, где была произведена широкая резекция с созданием костного дефекта, сроки реабилитации продлевались. Потребовалась дополнительная фиксация. Во втором случае дополнительная фиксация не использовалась, больной был активизирован через три дня и выписан по заживлению раны.

Анализ приведенных результатов свидетельствует, что во всех случаях, после оперативного лечения, рецидивов основного заболевания не наблюдалось. Интраоперационных осложнений и раневой инфекции в обеих группах не отмечено.

Таким образом, в результате приведенных данных мы пришли к следующим выводам:

При верифицированном диагнозе остеохондромы нет необходимости в большом хирургическом вмешательстве с краевой резекцией кости в пределах здоровой кости, что резко удлиняет сроки восстановления больного, особенно когда речь идет о нижних конечностях, которые подвергаются статическим нагрузкам.
Расширенная краевая или пристеночная резекция кости с удалением корня костно-хрящевого экзостоза приводит к неоправданному созданию ятрогенного костного дефекта, который в ряде случаев приходится заполнять трансплантатом. Полное восстановление костной структуры в области костного дефекта длится до 2 лет и иногда имеют место патологические переломы. Это агрессивный и неоправданный подход. Данный результат при лечении остеохондромы, с учетом современного темпа жизни и требований больных, с натяжкой можно считать удовлетворительным.
Показания к оперативному вмешательству при остеохондромах верхних и нижних конечностей должны определяться по степени вторичных осложнений, вызываемых экзостозами, а не по принципу – костное образование должно быть удалено. При принятии решения о возможном оперативном вмешательстве должны быть также учтены расположения остеохондромы и вероятность ее перелома.
Результаты нашего исследования показывают эффективность сохранных операций и позволяют достичь аналогичных лечебных результатов с несравнимо быстрым возвращением больного к полноценной жизни и, что не менее важно, улучшением качества жизни пациентов на период лечения.

Литература

Bandiera S., Bacchini P., Bertoni F. Bizarre parosteal osteochondromatous proliferation of bone, Skeletal Radiol., 1998; 27:154-156.
Bell R.S. Musculoskeletal images: malignant transformation in familial osteochondromatosis? Can. J. Surg., 1999; 42:8.
Dahlin D.C. and Unni K.K. Bone Tumors. General Aspects and Data on 8,542 Cases. Ed. 4, Springfield, Illinois, 1986.
D’Ambrosia R. and Ferguson A.B. J. The formation of osteochondroms by epiphyseal cartilage transplantation, Clin. Orthop., 1968, 61: 103-115.
Geirnaerdt M.J., Hogendoorn P.C., Bloem J.L., Taminiau A.H., van der Woude H.J. Cartialginous tumors: fast contrast-enhanced MR imaging, Radiology, 2000; 214:539-546.
Harper G.D., Dicks-Mireaux C., Leiper A.D. Total body irradiation-induced osteochondromata, J. Pediatr. Orthop., 1998; 18:356-358
James H. Beaty, Canale Terry: Operative Pediatric Orthopedics, 1991, p. 1098-1099.
Kingsley R. Chin, F. Daniel Kharrazi, Bruce S. Miller, Henry J. Mankin, and Mark C. Gebhardt, Osteochondromas of the distal aspect of the tibia or fibula, J. Bone and Joint Surg., 2000, 82:1269.
Lovell W.W., Winter R.B. and Morissy R.T. Pediatric Orthopaedics, Third Edition, 1990, vol. 1, p. 342-343.
Mark D. Murphey, James J. Choi, Mark J. Kransdorf Imaging of Osteochondroma: Variants and complications with radiologic-pathologic correlation, radiographics, 2000, 20: 1407-1434.
Milgram J.W. The origins of osteochondromas and enchondromas. A histopathologic study, Clin. Orthop., 1983,74: 264-284.
Mirra J.M. Bone Tumors. Clinical, Radiologic, and Pathologic Correlation. Vol. 2, Philadephia, 1989.
Ozaki T., Hillmann A., Blasius S., Link T., Winkelmann W. Multicentric malignant transformation of multiple exostoses, Skeletal Radiol., 1998; 27:233-236.
Resnick D., Kyriakos M., Grennway G.D. Osteochondroma. In: Resnick D. eds. Diagnosis of bone and joint disorders. 3rd ed., vol. 5, Philadelphia, 1995, p. 3725-3746.

Костный нарост — лечение

Во многих случаях лечение не требуется. Тип вмешательства будет зависеть от местоположения и тяжести экзостоза. Врач может рекомендовать операцию по удалению экзостоза, если состояние тяжелое и вызывает боль или психологическое расстройство.

Лечение «уха пловца»

На ранних этапах врач может рекомендовать носить затычки для ушей или специальные головные уборы для защиты ушей. В противном случае хирург может использовать процедуру, называемую каналопластика для удаления экзостоза.

Лечение деформации Хаглунда

При деформации Хаглунда врач может порекомендовать консервативные методы лечения, такие как ношение туфель с открытой пяткой, чтобы уменьшить давление, а также противовоспалительные препараты, такие как Напроксен.

Лечение множественных экзостозов

Нарост костей у человека с наследственными множественными экзостозами может быть исправлен с помощью операции, называемой гемиэпифизиодез. Данная операция помогает выровнять деформируемую конечность.

Лечение остеофитов

Лечение остеофитов коленного сустава, позвоночника или любой другой локализации всегда начинается с терапии фонового заболевания, вследствие которого они появились. Борьба с самим костяными выростами ведется в нескольких направлениях:

медикаментозная терапия для снятия боли и воспаления, восстановления трофики тканей и профилактики дальнейшего разрушения суставов (противовоспалительные средства, ангио- и хондропротекторы);
занятия лечебной гимнастикой (снимают мышечные спазмы и снижают нагрузку на больные суставы, улучшают метаболизм в тканях);
физиотерапевтическое лечение (методику выбирает врач с учетом локализации и типа остеофитов);
поддержание здорового образа жизни и повседневной активности (больным следует отказаться от вредных привычек, как можно больше гулять пешком, плавать, выбирать подвижные виды отдыха);
массаж и самомассаж, а также применение ортезов (воротников, корсетов, приспособлений для ходьбы);
следование нестрогой диете (рекомендованы продукты, богатые кальцием и магнием, такие как рыба, морепродукты, орехи и семечки, шпинат и другая зелень, бобовые культуры и молокопродукты — при отсутствии противопоказаний ввиду обменных болезней). Пациентам следует отказаться от сладких, копченых и сильно соленых блюд, а также любых полуфабрикатов (кроме домашних заготовок) и фастфуда. Людям с избыточным весом для успешного лечения остеофитов необходимо снизить массу тела.

Хотя остеофиты не всегда удается полностью устранить при помощи только консервативного лечения, оно позволяет уменьшить их размер и полностью остановить прогрессирование патологии. В запущенных случаях проводится хирургическое удаление остеофитов и части или всего сустава

Физиотерапия

Прохождение курсов физиотерапии помогает остановить рост остеофитов, поддержать суставы и значительно облегчить состояние пациента. Для борьбы с проблемой используют такие методики, как:

ударно-волновая терапия
;
электрофорез
(в особенности, с медикаментами — глюкокортикоидами, литием, серой, цинком);
фонофорез с анальгетиками
;
диадинамотерапия
;
гальванизация с карипаином
;
лечебный массаж;
бальнеотерапия
(радоновые, скипидарные ванны),
грязелечение
;
кинезиотерапия и лечебная гимнастика.

Большинство физиотерапевтических процедур противопоказано при наличии онкологических и сердечно-сосудистых заболеваний.

Медикаментозное лечение

Местное медикаментозное лечение остеофитов проводится на ранних стадиях болезни и заключается во втирании разогревающих, противовоспалительных, местнораздражающих составов (мази, гели, кремы и бальзамы). Также больные могут делать ванночки и компрессы. Во всех остальных случаях требуется прием таблеток, а иногда — даже инъекции.

Для лечения остеофитов в позвоночнике и суставах используют следующие группы препаратов:

Нестероидные противовоспалительные средства.
Глюкокортикоиды.
Хондропротекторы (Артракам)
— это единственная группа препаратов, способная предотвратить разрушение хрящевой и суставной ткани, а также запустить процессы ее регенерации. Прочие лекарства используются, как правило, для симптоматического облегчения состояния.
Миорелаксанты.
Витаминные и минеральные препараты.

При резких болях, когда нет возможности срочно обратиться к врачу, допускается временное применение простых анальгетиков (с учетом их побочных эффектов).

Хирургическое лечение

Хирургическое лечение остеофитов позвоночника и суставов проводится на 4-й стадии заболевания, при которой пациент страдает от хронического болевого синдрома, не поддающегося медикаментозной терапии. К таким случаям относятся поздние стадии развития спондилеза с кольцевидными остеофитами и другие тяжелые состояния. Своевременно проведенная операция позволяет сохранить нервную ткань от необратимых изменений и устранить боли

, а в некоторых случаях — даже вернуть определенный объем движений.

Малоинвазивные операции с коротким восстановительным периодом проводятся в ситуациях, когда костные выросты представляют серьезную угрозу для кровотока и нервных окончаний и влекут за собой тяжелую симптоматику, а также мешают передвижению пациента и сопровождаются сильными болями.

Хирургическое лечение остеофитов позвоночника проводится в случае массивных разрастаний, которые нарушают функции тканей в местах залегания.

При дегенеративных заболеваниях суставов удаляется не только остеофит, но и лишняя костная ткань. В случае с коленными, локтевыми и некоторыми другими суставами показано протезирование сустава.

Обратите внимание, что щадящие артроскопические операции не снимают с больного ответственности за свои суставы

: после удаления остеофитов на их месте могут вырасти новые, если пациент не обеспокоится своим здоровьем.

Берегите себя и будьте счастливы!