Задняя крестообразная связка (ЗКС) является самой прочной и крупной внутрисуставной связкой коленного сустава и основным задним стабилизатором колена. Он состоит из 2 функциональных пучков: большего переднелатерального пучка (ПЛП) и меньшего заднемедиального пучка (ЗМП). Размер «бедренного» прикрепления ПЛП (место крепления к бедренной кости) почти вдвое превышает размер его «большеберцового» прикрепления.
Клинически значимая анатомия
Начало и прикрепление
ЗКС начинается на передне-латеральной поверхности медиального мыщелка бедренной кости.
ЗКС прикрепляется вдоль задней поверхности большеберцового плато, приблизительно на 1 см ниже суставной линии. Средняя площадь поверхности прикреплений ЗКС к бедренной и большеберцовой костям была изучена Voos и соавт. Было установлено, что площадь бедренного прикрепления составляет 209 мм2, а большеберцового — 243 мм2. Таким образом, места фиксации ЗКС примерно в три раза больше, чем ее средняя часть.
Кровоснабжение
Средняя коленная артерия перфорирует заднюю часть капсулы и отдает ответвления к синовиальной оболочке и ЗКС. Существует также потенциальный источник питания ЗКС от ветви нижней коленной артерии.
Иннервация
Большеберцовый и запирательный нервы отдают свои ветви к задней части суставной капсулы. Эти ветви проходят через нее и иннервируют ЗКС.
Клиническая значимость
Разрывы задней крестообразной связки составляют 3% амбулаторных травм коленного сустава и 38% причин острых травматических гемартрозов коленного сустава. Эти травмы редко происходят изолированно, и до 95% разрывов ПКЛ происходят в сочетании с другими повреждениями.
Повреждения ЗКС все чаще признаются причиной заболеваемости (развития дегенеративных изменений) и снижения функции колена из-за постоянной его нестабильности и боли.
Совсем скоро состоится семинар Максима Никитина, посвященный диагностике и лечению коленного сустава. Узнать подробнее…
Разрывы ЗКС, как правило, вызваны внешней травмой, такой как классическая «травма приборной панели», возникающая в результате направленного назад усилия на переднюю поверхность проксимальной части большеберцовой кости при согнутом колене. В легкой атлетике типичным механизмом изолированных разрывов ЗКС является прямой удар по передней поверхности большеберцовой кости или падение на колено со стопой, находящейся в положении плантарной флексии. Футбол, регби и катание на лыжах являются теми видами спорта, при которых ЗКС повреждается достаточно часто.
Симптомы зависят от механизма травмы (высокая или низкая энергия), а также от ее длительности (например, травма чрезмерного использования). Скованность, отечность и боль в задней части колена являются типичными симптомами, в то время как боль в переднем отделе колена и его нестабильность при спуске по лестнице чаще всего связаны с хроническими изолированными разрывами.
Лечение
Разорванная передняя крестообразная связка самостоятельно не срастается. ПКС можно либо восстановить путем хирургической операции, либо оставить как есть.
Если человек ведет малоподвижный образ жизни, то можете воздержаться от операции, однако следует помнить, что травмированная крестообразная связка потребует от вас повышенной осторожности в быту и при повторных подвывихах и смещениях могут дополнительно страдать мениски и суставной хрящ, а их повреждение со временем влечет за собой развитие артроза.
Целью оперативного лечения является создание «новой связки» с использованием заменителя (трансплантата) из сухожильной ткани. Сегодня в качестве трансплантата наиболее часто используют собственные ткани пациента.
Оценка
Важное значение имеет тщательное исследование сосудов нижних конечностей, поскольку повреждение ЗКС может сопровождаться повреждением подколенной артерии. Если пульс слабый или лодыжечно-плечевой индекс ≤0,8, следует заподозрить разрыв интимы сосуда и выполнить артериографию. Острые травмы ЗКС сопровождаются отеком, при этом наблюдается снижение амплитуды флексии на 10-20° из-за боли. Хронические травмы ЗКС могут сопровождаться ограниченной активностью, такой как трудности при подъеме в гору (на склоны) из-за боли в переднем и внутреннем отделах колена (в большей степени, чем из-за нестабильности).
Специальные тесты
Тест заднего выдвижного ящика является наиболее точным тестом для диагностики повреждения задней крестообразной связки. При сгибании колена на 90° на пораженной стороне наблюдается заднее «провисание» голени. Если большеберцовая кость вытянута вперед или четырехглавая мышца сокращена при сгибании колена до 90° (активная проба четырехглавой мышцы), то проявляется переднезадняя нестабильность колена.
Признаки разрыва ПКС
- боль в момент травмирования, которая усиливается при любых движениях больной ногой;
- отек колена;
- звук треска во время разрыва связки;
- развитие нестабильности конечности, вывихивание голени;
- развитие гемартроза (кровотечение в полость сустава);
- синяки, царапины, кровоизлияния, синюшность, покраснение колена;
- повышение местной температуры.
Точно установить диагноз можно только после осмотра травматологом и инструментальных методов исследования МРТ, УЗИ.
Физическая терапия
Консервативное лечение рекомендуется пациентам с изолированными травмами ЗКС I или II степени или с травмами III степени, характеризующимися легкими симптомами и низкими требованиями к физической активности. Реабилитационная программа состоит из этапов с обобщенными временными рамками, а прогресс пациента зависит от тяжести травмы, а также симптомов и запросов пациента.
Фаза I (защитная фаза): 1-6 недель
В течение первых нескольких недель цель лечения должна быть сосредоточена на контроле выпота, амплитуды движений колена в предписанных пределах, нормализации походки и активации четырехглавой мышцы бедра. Во время этой фазы следует избегать гиперэкстензии коленного сустава и задней трансляции большеберцовой кости.
Сразу же после травмы обычно возникает отек, боль и снижение подвижности. Было показано, что суставная эффузия тормозит квадрицепс, что приводит к гипотрофии мускулатуры. Стратегии лечения для устранения выпота включают криотерапию, приподнятое положение, компрессию, чрескожную электростимуляцию и методы мануальной терапии. После того, как выпот уменьшится и пациент сможет выполнять подъем прямой ноги без отставания квадрицепса, он может начать ходить с использованием костылей. В первые 2 недели в зависимости от тяжести травмы весовая нагрузка может быть заменена частичной весовой нагрузкой или допустимой весовой нагрузкой.
Фаза II (переходная фаза): 6-12 недель
Цели фазы II состоят в том, чтобы улучшить проприоцепцию и укрепить нижние конечности, чтобы выполнять легкие, не оказывающие большого механического воздействия виды деятельности, без боли и формирования отека. Пациенты могут давать полную осевую нагрузку на колено при полной амплитуде движений. Однако следует и далее избегать гиперэкстензии коленного сустава и задней трансляции большеберцовой кости.
Показаны укрепляющие упражнения в условиях закрытой кинематической цепи (приседания и жим ног), которые могут выполняться в пределах 0 до 70° сгибания. При выполнении приседаний пациент и терапевт должны следить за тем, чтобы не выполнялись компенсаторные движения, такие как смещение от поврежденной конечности (доминирование ноги) и вальгус колена. Доминирование связано со сложностями в поддержании симметрии, равновесия и мышечной силы, что может подвергать риску обе нижних конечности. Это приведет к тому, что более слабая конечность будет дисфункциональна в своей способности рассеивать механические силы, в то время как более сильная конечность будет подвержена высоким силам, вторичным по отношению к повышенной зависимости и чрезмерной нагрузке. Сложность нейромышечных упражнений можно увеличивать, переходя от двух к одной конечности, а также используя различные нестабильные поверхности.
Фаза III (функциональная фаза): 12-16 недель
В фазе III использование любых ортезов должно быть исключено, и цель состоит в том, чтобы вернуться к легким видам деятельности, таким как бег трусцой. Упражнения в условиях закрытой цепи могут выполняться за пределами 70° с акцентом на одну конечность для увеличения ее силы и качества движения. Можно выполнять изолированные упражнения для хамстрингов. Для улучшения динамической стабильности коленного сустава показаны упражнения для укрепления мышц кора, а также улучшения проприорецепции и двигательного контроля. Для того, чтобы перейти к бегу, пациент должен продемонстрировать достаточную силу и стабильность в положении на одной конечности, также у него не должно быть боли и отека. Работа над ловкостью может начинаться с акцентирования внимания на качестве движений и координации, отвечающих целям пациента или вида спорта.
Возвращение к игре: 16-24 неделя
Дальнейшие этапы посвящены созданию полноценной базы для продвинутых движений и функциональных упражнений, выносливости, спортивной ловкости, нейромышечного контроля, а также обеспечению качества движений во избежание повторных травм. Чтобы избежать повторных, а также будущих травм, необходимо оценить движения человека на наличие компенсаторных движений. Упражнения для динамической стабилизации и плиометрика рекомендуются для двух ног, а затем, по мере прогрессирования, для одной ноги. Плиометрические упражнения являются взрывными и предназначены для увеличения мощности, силы и скорости. Эти виды деятельности включают прыжки, приземления и резкие маневры в различных плоскостях и с различной интенсивностью.
Повреждения и разрывы задней крестообразной связки
Анатомия
Стбильность коленного сустава осуществляется за счет большого числа связок, среди которых можно выделить четыре основных: передняя и задняя крестообразные связки, большеберцовая коллатеральная связка (внутренняя боковая связка) и малоберцовая коллатеральная связка (наружная боковая связка).
- Крестообразные связки удерживают голень от смещения кпереди (передняя крестообразная связка) и кзади (задняя крестообразная связка).
- Большеберцовая коллатеральная связка (внутренняя боковая связка) удерживает голень от отклонения кнаружи.
- Малоберцовая коллатеральная связка (наружная боковая связка) удерживает голень от отклонения кнутри.
Задняя крестообразная связка (ЗКС) располагается сразу за передней крестообразной связкой (ПКС). Задняя крестообразная связка не дает голени смещаться кзади. Травмы передней крестообразной связки встречаются намного чаще, чем задней, и, вообще, разрывы передней крестообразной связки весьма распространены, поэтому их достаточно хорошо диагностируют и лечат. При этом задняя крестообразная связка — своеобразная «терра инкогнита». Многие врачи, даже травматологи, не знакомы с диагностикой ее травм и принципами их лечения.
Задняя крестообразная связка сверху прикрепляется к внутреннему мыщелку бедренной кости, после чего идет вниз и немного кнутри и прикрепляется к углублению на большеберцовой кости (заднее межмыщелковое поле). Перпендикулярно ей кпереди проходит передняя крестообразная связка, и если посмотреть на эти связки спереди, то можно увидеть, как они образуют крест, что и дало этим связкам такое название — крестообразные связки. Задняя крестообразная связка, как и другие связки, в основном состоит из прочных коллагеновых волокон, которые практически не растягиваются.
Задняя крестообразная связка состоит из двух пучков: передне-наружного и задне-внутреннего. При разогнутом колене передне-наружный пучок расслаблен, а задне-внутренний натянут, при согнутом колене оба пучка натягиваются, но больше натягивается передне-наружный. Еще в составе задней крестообразной связки есть пучок или связка Хамфри (Humphry) который снизу прикрепляется к наружному мениску.
Пучковая структуразадней крестообразной связки: A-A` — задне-внутренний пучок, B-B` — передне-наружный, С-C` — связка Хамфри (Humphry). Натяжение пучков изменяется при сгибании в колене
Причины разрыва задней крестообразной связки
Чтобы порвать заднюю крестообразную связку, нужно очень сильное воздействие. Самый распространенный механизм разрыва — удар по голени спереди, что бывает в дорожно-транспортных проишествиях и в спорте. Например, это может бамперная травма — когда бампер низкого автомобиля бьет по верхней части голени, но ниже колена. У водителей может быть похожий механизм травмы — при стокновении водитель по инерции смещается кпереди и ударяется коленом о приборную доску автомобиля. Для профилактики именно таких повреждений в современных автомобилях под рулевым колесом есть подушки безопасности. Единственный способ профилактики помимо ограничения активности заключается в укреплении мышц коленного сустава.
Типичный механизм разрыва задней крестообразной связки у водителя
Подушка безопасности, защищающая коленный сустав водителя в автомобиле Skoda Superb
Слева — нормальная задняя крестообразная связка, справа — разрыв задней крестообразной связки
Диагноз
Как правило, разрыв сопровождается болью, ограничением движений, отеком колена за счет гемартроза (скопление крови в суставе). При травме задней крестообразной связки иногда больные слышат треск или сразу чувствуют нестабильность коленного сустава. Однако сразу после травмы боль настолько выражена, что человек начинает инстинктивно щадить ногу, не нагружать ее и поэтому нестабильность не ощущается.
При подозрении на разрыв задней крестообразной связки важно уточнить механизм травмы, ее тяжесть и возможные сопутствующие повреждения (разрвы других связок, менисков, переломы). Если больной обратился за помощью спустя некоторое время после травмы, то и тогда возможна значительная болезненность, которая будет затруднять тестирование сустава врачом и нестабильность не проявит себя.
Однако нестабильность может быть явной даже в остром периоде, особенно если у человека ноги имеют выраженную О-образную форму или имеется сопутствующее повреждение других связок, например наружной боковой. Нестабильность может ощущаться как чувство проваливания голени кзади, выскальзывания или непослушности колена. Часто при нестабильности можно услышать фразу «я не уверен в своем колене».
При первичном осмотре у врача-травматолога повреждение задней крестообразной связки можно заподозрить по ссадинам или кровоизлияниям на передней поверхности голени и кровоизлияниям в подколенной ямке. Следует исключить разрывы менисков и других связок.
Обследование задней крестообразной связки непосредственно после травмы выполнить непросто — боль и отек будут мешать обследованию. Поэтому достаточно часто первичное лечение начинают с купирования боли (прикладывание холода, обезболивающие препараты), обездвиживания сустава ортезом. После того, как пройдет острый период, станет возможным полдноценное обследование сустава и постановка точного диагноза.
Несмотря на то, что, основываясь на механизме травмы, врач уже может подозревать разрыв задней крестообразной связки, во многих случаях ее повреждение обнаруживают не сразу. Наиболее показателен симптом заднего выдвижного ящика. У лежащего на спине больного колено сгибают под прямым углом и нажимают на голень спереди, оценивая смещение большеберцовой кости назад. Сначала этот тест выполняют на здоровой ноге.
Симптом заднего выдвижного ящика при разрыве задней крестообразной связки (задняя нестабильность голени в коленном суставе). В данном случае тестирование выполняется вне острого периода, когда боль от травмы и гемартроз прошли
Другая проба для оценки состояния задней крестообразной связки — проба Годфри. Согнув колено и бедро больного, наблюдают западение голени — образуется ступенька между большеберцовой костью и надколенником. При активном сокращении четырехглавой мышцы бедра можно заметить вправление этого подвывиха.
Проба Годфри (Godfrey) на тестирование задней нестабильности коленного сустава при разрыве задней крестообразной связки
При подозрении на травму задней крестообразной связки очень важно обследовать связки задненаружного отдела коленного сустава (полстеролатеральный угол), так как в 60% случаев они также оказываются поврежденными.
Подтвердить диагноз разрыва задней крестообразной связки и узнать о том, есть ли другие повреждения можно с помощью инструментальных методов обследования, основными из которых являются рентгенография и магнитно-резонансная томография. Ультразвуковое исследование (УЗИ) при травмах крестообразных связок неинформативно.
Учитывая, что задняя крестообразная связка рвется при очень тяжелых травмах, в первую очередь выполняют рентгенограммы коленного сустава, на которых ищут переломы мыщелков бедренной кости, мыщелков большеберцовой кости, надколенника. О повреждении задней крестообразной связки может свидетельствовать небольшой подвывих голени назад, видимый на рентгенограмме в боковой проекции. Увеличить информативность рентгенограмм можно простым способом: во время снимка выполняется тест заднего выдвижного ящика, а снимок сравнивается с таким же снимком здорового колена.
Рентгенограммы здорового (слева) и травмированного колена (справа) во время выполнения теста заднего выдвижного ящика. Обратите внимание, как голень на снимке справа смещается при надавливании за счет разрыва задней крестообразной связки
«Золотым стандартом» инструментальной диагностики повреждений и разрывов связок коленного сустава является магнитно-резонансная томография (МРТ). Чувствительность ее при разрывах задней крестообразной связки составляет 96—100%. Особенно ценно то, что с помощью МРТ можно обнаружить сопутствующие травмы, в частности повреждения задненаружного связочного аппарата, часто не выявляемые во время первичного осмотра, разрывы менисков, повреждения хряща (остеохондральные переломы).
Магнитно-резонансная томография коленного сустава. Слева — нормальная задняя крестообразная связка. На снимке она выглядит как равномерный темный тяж. Справа — разрыв задней крестообразной связки в ее верхней части. Связка на снимке не целая и светлая.
Выделяют три степени повреждений задней крестообразной связки, которые определяются в комплексе на основании данных осморта, тестирования сустава и магнитно-резонансной томографии:
- I степень: частичный разрыв задней крестообразной связки (включая мироразрыв или растяжение). Такая трава обычно не приводит к задней нестабильности коленного сустава.
- II степень: полный изолированный разрыв задней крестообразной связки. Т.е. нет никаких других повреждений, кроме разрыва задней крестообразной связки. Такая травма часто приводит к нестабильсноти.
- III степень: разрыв задней крестообразной связки сочетается с разрывами других связок. Чаще всего повреждается задне-наружный угол (примерно в 60% случаев). Такая травма всегда приводит к нестабильности.
Лечение
Частичные разрывы задней крестообразной связки успешно лечатся консервативно. После острого периода, во время которого колено полностью обездвиживают, удаляют кровь из сустава (гемартроз) и купируют боль переходят к постепенному восстановлению. Движения в коленном суставе ограничивают не полностью за счет ортеза, который позволяет сгибать и разгибать ногу в колене и исключает движения, приводящие к заднему смещению голени. Иключать опору на поврежденнуе колено при частичном разрыве не имеет смысла. Постепенно увеличивают амплитуду движений и интенсивность физических упражнений по тренировке передних и задних мышц бедра, которые тоже играют важную роль в стабилизации коленного сустава. При неполных разрывах прогноз вполне благоприятный.
Лечение изолированных повреждений задней крестообразной связки остается предметом споров. При выборе метода лечения необходимо учесть множество факторов, включая возраст, уровень физической активности, ожидания больного, сопутствующие травмы. Литературные данные, сравнивающие консервативное (безоперационное) лечение и хирургическое лечение противоречивы, а качественных исследований с большим сроком наблюдения вообще не существует.
Консервативное лечение. Консервативное лечение разрыва задней крестообразной связки во многом зависит от сопутствующих травм, прежде всего повреждений задненаружного связочного аппарата. Изолированный разрыв задней крестообразной связки чаще лечат консервативно. Для получения наилучших результатов необходимо максимально восстановить силу четырехглавой мышцы бедра. Исходная цель лечения — стабилизация большеберцовой кости относительно бедренной и уменьшение натяжения травмированной связки. При полном разрыве коленный сустав обычно фиксируют в полностью разогнутом положении, чтобы не травмировать задне-наружный связочный аппарат. В раннем периоде назначают упражнения для укрепления четырехглавой мышцы: статическое напряжение мышцы, подъем прямых ног, частичная опора при ходьбе на разогнутую ногу.
Часто консервативное лечение дает хорошие результаты. При осмотре нередко обнаруживают признаки нестабильности, однако они обычно никак не проявляют себя в повседневной жизни и не нарушают функцию коленного сустава.
С другой стороны такой подход имеет свои отрицательные последствия: сразу после лечения у большинства больных жалобы отсутствуют, но при осмотре отмечается нестабильность, а со временем в суставе возникает артроз. Наблюдение в течение 15 лет после травмы показало, что у 89% больных сохранялась боль, у 50% был выявлен выпот в полости сустава. У всех больных, наблюдавшихся в течение 25 лет, отмечены признаки артроза. Поэтому в последние годы все больше признание получает хирургическое восстановление задней крестообразной связки.
Хирургическое лечение. Оперируется не разрыв, а развывшаяся после него нестабильность. Нужно отметить, что часто при хронической недостаточности задней крестообразной связки больные обычно жалуются не на нестабильность, а на боль. Задний подвывих большеберцовой кости значительно увеличивает нагрузку на внутренний отдел коленного сустава и сочленение надколенника с бедренной костью, что приводит к развитию артроза. При оценке серии рентгенограмм у больных с травмой задней крестообразной связки артроз во внутреннем отделе коленного сустава обнаруживается в 60% случаев.
Хирургическое лечение показано при сочетании разрыва задней крестообразной связки с отрывным переломом, после острого изолированного разрыва задней крестообразной связки при неуспешном консервативном лечении, при травме нескольких связок и хронической недостаточности задней крестообразной связки. Отрывной перелом в месте прикрепления задней крестообразной связки возникает редко. В отсутствие смещения такие переломы лечат консервативно. При значительном смещении отломка тоже необходимо поставить его на место и фиксировать винтом.
Раньше при полном центральном разрыве операция заключалась в сшивании связки, но стабильность сустава после этого, как правило, оставляла желать лучшего. Современные методы предполагают проведение сухожильного аутотрансплантата через костные каналы, что позволяет более полноценно восстановить исходную анатомию связки.
Существует несколько способов реконструкции задней крестообразной связки, различающихся восстановлением одного или двух пучков. Сначала в ходе операции дублировали трансплантатом только передне-наружный пучок, затем, обнаружив, что после подобных операций нередко возникала слабость заднего отдела сустава, начали укреплять и задне-внутренний пучок. Преимущество укрепления обоих пучков до сих пор не доказано, так как не существует долгосрочных сравнительных клинических исследований.
Необходимость хирургического вмешательства при одновременной травме нескольких связок коленного сустава еще более очевидна.
Схема операции пластики задней крестообразной связки сухожильным трансплантатом
Реабилитация
Видеоролики упражнений для реабилитации после пластики задней крестообразной связки вы можете посмотреть на нашем сайте.
Осложнения
Самое частое осложнение после реконструкции задней крестообразной связки — слабость задних отделов сустава. При этом сами больные жалоб обычно не предъявляют и бывают удовлетворены результатами лечения, несмотря на данные объективного обследования. При сочетанной травме раннее восстановление задней крестообразной связки может привести к рубцовым спайкам внутри сустава.
Прогноз
Даже при консервативном лечении изолированных травм задней крестообразной связки прогноз в отношении функции и возврата к спортивным занятиям весьма благоприятный. Слабость связки может быть в значительной мере компенсирована силой четырехглавой мышцы и адаптивным механизмом разгибания. Минимальный период реабилитации составляет 3 месяца. Однако после полного разрыва связки у некоторых больных нестабильность сустава столь велика, что они не могут продолжать занятия спортом. Таким больным целесообразно выполнить операцию по реконструкции связки.
Ухудшают прогноз сопутствующие травмы связочного аппарата сустава. Очень важны для полноценного восстановления функции своевременная диагностика и лечение, а также программа реабилитации, но и при соблюдении этих условий значительная часть больных не могут вернуться к прежнему уровню активности.
