Анатомия строения
Коленные суставы в организме человека несут важную опорно-двигательную функцию. В строение каждого коленного сустава входит надколенник или так называемая овальная кость. Функция надколенника состоит в том, чтобы препятствовать непосредственному повреждению мышечно-связочного аппарата самого сустава, таким образом, он как бы закрывает собой мягкие ткани. Стабильность прикрепления и устойчивости надколенника обеспечивают связки в местах прикрепления четырехглавой мышцы бедра, мышц голени, а так же собственная связка. Все эти элементы в совокупности дают достаточную силу четырехглавой мышце для обеспечения движения конечности. В случае получения человеком травмы колена, в том числе и в области надколенника может повлечь за собой, как ограничение подвижности сустава, так и вылиться в различные осложнения.
Классификация вывихов надколенника
- Врожденный.
Данный патологический процесс встречается редко и в основе своей подразумевает, как правило, недоразвитие соединительнотканных структур входящих в строение коленного сустава. Редко бывает обособленным и сочетается с прочими разновидностями вывихов. - Приобретенный или травматический.
Возникает данная патология вследствие непосредственного травмирующего воздействия. Если между вывихами не проходит больше года, то такие вывихи называют привычными. Так же различают вывихи в зависимости от давности наступления: острые и застарелые.
Существует классификация по направленности костного смещения надколенника.
- Ротационный —
это когда надколенник изменяет свое положение относительно своей оси. - Боковой —
как правило появляется из-за прямой травмы колена при разогнутой голени. - Вертикальный —
крайне редко встречающийся вид вывиха, при нем надколенник в горизонтальной плоскости входит в полость сустава.
По степени тяжести процесса
- Легкая
— при ней может ощущаться небольшой дискомфорт и диагноз может быть поставлен только в случае тщательного обследования. - Средняя степень
— приводит к изменению походки и ощутимым болевым ощущениям. - Тяжелая степень
— влечет за собой появление сильных болей и зачастую до полного обездвиживания конечности.
Патология
Аномалии развития
Врожденное отсутствие Надколенника наблюдается редко, обычно сочетается с другими пороками и аномалиями развития скелета, не нарушает функции коленного сустава и не требует специального лечения. Также редко встречается латеральное положение П., к-рое является анатомической причиной врожденного вывиха Н. В случаях, когда эта аномалия вызывает неустойчивость коленного сустава, показано оперативное лечение — перемещение связки Н. вместе с бугристостью большеберцовой кости на медиальную сторону. При задержке роста Н. эффективно применение ЛФК, массажа и физиотерапии. Дольчатый Н. (patella partita) — редкая аномалия. Размеры дольчатого Н. обычные, но он может состоять из двух (patella bipartita), трех (patella tripartita) и более сегментов (patella multipartita). Дольчатый H. выявляется случайно при рентгенологическом исследовании, клинически не проявляется, но может быть ошибочно принят за перелом; лечение не требуется.
Повреждения
Вывихи.
Различают травматические (острые и привычные) вывихи Надколенника. Смещение Н., чаще при травматическом вывихе, происходит кнаружи обычно в результате непрямой травмы. Боковому смещению Н. способствуют кровоизлияние в полость сустава (см. Гемартроз), растяжение капсулы, понижение тонуса мышц и наличие хотя бы легкой степени genu valgum (напр., при рахите). При вывихе Н. лежит кнаружи от латерального мыщелка бедренной кости, при подвывихе он располагается кпереди от латерального мыщелка. Межмыщелковая ямка пуста, колено согнуто и увеличено в поперечном направлении. Н. прощупывается латерально. Сухожилие четырехглавой мышцы бедра и собственная связка Н. напряжены. Вывих Н. сопровождается гемартрозом или выпотом в суставе, резкой болезненностью и ограничением движений.
Для уточнения диагноза обязательно рентгенологическое исследование .
Для вправления вывиха Н. обязательно расслабление четырехглавой мышцы, для чего конечность сгибают в тазобедренном суставе. Захватив края Н. большими пальцами обеих рук, его медленно и сильно оттягивают кпереди и смещают на первоначальное место. Жидкость из сустава удаляют шприцем. Конечность фиксируют в положении разгибания на 3 нед. При редко возникающих так наз. горизонтальных вывихах Н., когда он располагается между суставными поверхностями бедренной и большеберцовой костей, показано раннее оперативное лечение. Н. извлекают из сустава, связку Н. сшивают, конечность после операции фиксируют на 3 нед.
Травматический вывих Н. может повторяться и становится привычным, особенно если латеральный мыщелок бедренной кости в результате врожденной деформации имеет более скошенную суставную поверхность.
При привычном вывихе Н. в ранних стадиях возможно консервативное лечение — фиксация гипсовым тутором, физиотерапия и массаж; в случаях, не поддающихся консервативному лечению, показано оперативное вмешательство. Для этого Р. Р. Вреденом, М. И. Ситенко, Ц. Ру, М. О. Фридландом, М. В. Волковым, Б. Бойчевым, Крогиусом (A. Krogius), И. А. Мовшовичем, С. А. Новотельновым и др. предложены пластические операции на капсуле сустава и сухожилиях разгибателей, цель к-рых — ослабление тяги за Н. с наружной стороны и фиксация его внутреннего края после устранения вывиха. Так, при операции, предложенной Кемпбеллом (W. С. Campbell), из капсулы сустава с медиальной стороны выкраивают полоску длиной 12—14 см и шириной 1,5 см и дистальный ее конец отсекают. Капсулу сшивают по медиальной стороне и формируют туннель через сухожилие четырехглавой мышцы над Н. Свободный конец полоски проводят через туннель, перекидывают его над сухожилием в медиальную сторону, натягивают и подшивают над медиальным мыщелком бедренной кости. Срок иммобилизации после операции 3—4 нед. Метод Крогиуса заключается в том, что после обнажения области коленного сустава по наружному краю Н. проводят продольный разрез через подвздошно-большеберцовый тракт (tractus iliotibialis), сухожильную часть латеральной широкой мышцы бедра (m. vastus lat.) и фиброзную капсулу сустава без вскрытия синовиальной оболочки сустава. Два таких же параллельных разреза делают на медиальной стороне на расстоянии 1,5—2 см друг от друга. Полученный мостик выделяют в виде чемоданной ручки, подшивают к Н. снаружи, благодаря чему он смещается кнутри и укрепляется образованным лоскутом на двух ножках. Срок иммобилизации после операции 3 нед.
Принцип метода Фридланда состоит в перемещении прямой мышцы бедра с Надколенником на его медиальную сторону путем рассечения связочного аппарата по наружному краю капсулы сустава, иногда со вскрытием ее и фиксацией отдельными узловыми кетгутовыми швами к портняжной, большой приводящей и медиальной мышцам, к широкой мышце бедра. Срок иммобилизации после операции до 3 нед.
При вывихе, обусловленном genu valgum или varum, производят корригирующую надмыщелковую остеотомию бедренной кости с исправлением оси конечности.
Повреждение связок надколенника при хрон, микротравматизации их может привести к тендопериостеопатии (см. Микротравма).
Повреждение хряща
. Ушиб Н. о мыщелки бедренной кости может нарушить целость суставного хряща, что иногда приводит к хондропатии. При ушибе могут отмечаться умеренный гемартроз и выпот в суставе. Диагностика повреждений хряща Н. трудна, и на практике такой диагноз в остром периоде не ставится. Лечение: создание покоя на 3 нед. и последующая физиотерапия, массаж и лечебная гимнастика.
Переломы надколенника
бывают закрытые и открытые. Наиболее часты закрытые переломы. Переломы левого и правого Н. встречаются с одинаковой частотой у лиц обоего пола, чаще в среднем и пожилом возрасте.
Переломы Надколенника возникают от непосредственного удара по Н., от сильного форсированного сокращения четырехглавой мышцы бедра или одновременного действия этих двух моментов. Наиболее часты поперечные переломы; линия перелома делит Н. на верхнюю и нижнюю части. Нередки переломы нижнего полюса Н. и маргинальные (краевые) переломы. Вертикальные переломы встречаются редко и иногда не диагностируются.
Переломы Н. являются внутрисуставными, кроме перелома нижнего полюса. Функциональные нарушения при переломах Н. определяются особенностями перелома и степенью повреждения разгибательного аппарата коленного сустава. При переломах Н. без смещения или с расхождением отломков менее 5 мм боковой связочный аппарат его, как правило, не повреждается. Большее расхождение отломков Н. всегда указывает на разрывы поддерживающих (боковых) связок. Сокращаясь, четырехглавая мышца бедра оттягивает фрагмент Н. при переломе кверху на расстояние до 2—3 см и более. При переломах Н. всегда наблюдается гемартроз коленного сустава. Объем коленного сустава увеличен, при пальпации нередко можно определить щель между отломками Н., верхний полюс его смещен кверху. Активные движения в коленном суставе невозможны, конечность находится в выпрямленном положении, но больной не может поднять ее. При переломах без смещения отломков больные нередко ходят, что объясняется сохранением капсульно-связочного аппарата.
Рис. 2. Рентгенограмма коленного сустава при переломе надколенника (боковая проекция) со значительным смещением фрагментов (расхождение фрагментов указано стрелкой).
Рентгенологически перелом Надколенника особенно ясно виден на профильной рентгенограмме (рис. 2). В нек-рых случаях при краевых и вертикальных переломах необходим снимок в аксиальной проекции.
Дифференцировать переломы Н. следует с дольчатым Н., при к-ром костные края фрагментов всегда имеют округлую и сглаженную форму, отсутствует клиника повреждения Н.
Первая помощь при переломах Н. заключается в иммобилизации коленного сустава с помощью транспортных шин или подручных средств, наложенных от верхней трети бедра до голеностопного сустава.
Переломы Н. без смещения отломков или с расхождением менее чем на 5 мм лечат консервативно путем иммобилизации конечности рассеченным гипсовым тутором в течение 4—5 нед. Разрешается ходьба с костылями. По прекращении иммобилизации назначают физиотерапию, массаж, леч. физкультуру. Трудоспособность восстанавливается через 6—8 нед.
Оперативное лечение показано при переломах Н. с расхождением отломков более чем на 5 мм. Целесообразны инфильтрационная проводниковая, спинномозговая, перидуральная анестезии.
Рис. 3. Схематическое изображение наложения кругового шва и сшивания боковых связок при переломе надколенника: 1 — швы на боковых связках, 2 — шов вокруг надколенника, 3 — диастаз между отломками надколенника. Рис. 4. Схематическое изображение операции сшивания надколенника двумя полукисетными швами.
При свежих переломах широкое распространение получил метод Берже — Шультце. Передним продольным разрезом обнажают отломки Н., удаляют сгустки крови и устраняют интерпозицию мягких тканей. После сближения отломков Н, острыми крючками на боковые связки его накладывают швы. Циркулярно вокруг Н. проводят и завязывают прочную лавсановую или капроновую нить, проходящую в толще связок Н. (рис. 3). Можно применять две нити, одна из к-рых огибает верхний полюс Н., другая — нижний. Концы нитей завязывают по сторонам Н. в проекции линии перелома (рис. 4, нити указаны стрелками). После операции на конечность накладывают разрезной гипсовый тутор, по снятии швов — циркулярный тутор. Срок иммобилизации 4—5 нед. Затем применяют физиотерапевтические процедуры, массаж, механотерапию. Срок восстановления трудоспособности 8—10 нед.
При переломах Н. может быть применен остеосинтез с помощью П-об-разного шва. Для этой цели в обоих отломках просверливают по два параллельных вертикальных канала. Через них проводят толстую шелковую пли лавсановую лигатуру и после сближения отломков концы ее завязывают. Боковые связки Н. сшивают шелком или лавсаном. Срок иммобилизации 5—6 нед.
Рис. 5. Схематическое изображение фиксации надколенника при его переломе двумя спицами в кольце аппарата Илизарова (контур надколенника обозначен пунктиром): 1 — кольцо аппарата, 2 — спицы, проходящие через отломки (невидимая часть спиц обозначена жирным пунктиром) и фиксированные в зажимах (3), 4 — линия перелома надколенника. Рис. 6. Схематическое изображение операции подшивания связки надколенника после удаления его нижнего полюса: 1 — собственная связка прошита нитью, 2 — нити проведены чрескостно и выведены над верхним полюсом надколенника (3)
Остеосинтез фрагментов Надколенника также производят при помощи двух поперечно проведенных спиц с натяжением их в дуге для скелетного вытяжения (метод Грейфенштейнера), в дугах или кольцах любого аппарата для внеочагового компрессионно-дистракционного остеосинтеза (см. Дистракционно-компрессионные аппараты) — рис. 5. Средний срок фиксации 6 нед.; ходьба разрешается через 2—3 дня после операции.
При переломах нижнего полюса Н. наиболее часто применяют операцию Томсона — удаление дистального фрагмента Н. В оставшемся отломке просверливают вертикально два параллельных канала. Через один из них проводят шелковую нить, к-рой в поперечном направлении несколькими стежками прошивают связку Н. Затем свободный конец нити проводят через другой канал Н. После сближения верхнего фрагмента Н. с его связкой нить завязывают над верхним полюсом Н. (рис. 6). После операции иммобилизация гипсовой повязкой продолжается 2—3 нед. Операция удаления дистального фрагмента Н. п пластика его связки наиболее показана пожилым больным, т. к. после нее не требуется длительной иммобилизации и разрешается ранняя ходьба.
При раздробленных переломах и ложных суставах Н. показано его удаление (пателлэктомия), особенно пожилым людям. Пателлэктомия снижает силу сокращения четырехглавой мышцы бедра, однако функция конечности существенно не нарушается.
Открытые переломы Н. встречаются довольно редко. Диагностика их не вызывает сомнений. В зависимости от характера перелома во время первичной хирургической обработки производится шов Н. по описанным методикам либо удаляют его (при раздробленных переломах). Огнестрельные переломы Н. встречаются, как правило, в сочетании с другими повреждениями области коленного сустава. В этих случаях обычно показано полное удаление Н., введение в сустав антибиотиков и последующая иммобилизация гипсовой повязкой. При краевых огнестрельных дефектах Н. во время первичной хирургической обработки удаляют мелкие осколки и инородные тела. Рану ушивают наглухо.
После перелома Н. в коленном суставе нередко развивается деформирующий артроз (см.).
Диагностика вывиха надколенника
При подозрении на вывих надколенника необходимо четко и подробно провести обследование и дифференцировать данную патологию от перелома надколенника или какого-либо другого заболевания коленного сустава. В перечень диагностических исследований входят :
- Сбор анамнеза пациента, его осмотр с пальпацией пораженной области.
- Далее следует сделать рентгеноскопию, желательно в нескольких проекциях и одновременно со здоровым суставом для сравнения.
- Наиболее информативна для диагностики процедура МРТ, которая дает наиболее широко оценить патологический процесс и назначить в последствии самое правильное и эффективное лечение.
- Если рентгеноскопия и МРТ не дают возможности поставить диагноз, нередко врач может назначить проведение процедуры артроскопии коленного сустава, которая дает не только диагностический результат, но и лечебный эффект.
- В дальнейшем пациент проходит курс терапии и реабилитации, назначенную в рамках поставленного диагноза.
Клинико-анатомическая картина
Надколенно-бедренный сустав представляет собой часть коленного сустава между надколенником и мыщелками бедренных костей. Функционирование данной части полностью зависит от работоспособности квадрицепса. Он увеличивает натяжение сухожилия надколенника, улучшая механическую работу четырехглавой мышцы при экстензии колена. [1] [1]
Суставные поверхности состоят из коленной чашечки и мыщелков бедренных костей. Суставной хрящ на медиальной фасетке более толстый, чем на латеральной, хотя латеральная фасетка больше медиальной. [2]
Мыщелки бедренных костей только слегка выступают вперед, но сзади простираются довольно далеко. Передние части обоих мыщелков включены в суставную область надколенника. Суставная поверхность надколенника находится больше на латеральном мыщелке, чем на медиальном. Передняя проекция на латеральный мыщелок находится сбоку от пателлофеморальной ямки. Это костный фактор, который предотвращает латеральный вывих коленной чашечки. Латеральная фасетка более выступающая и имеет больший радиус. [3] [2]
Статичное положение и движение надколенника обеспечиваются пассивными и активными стабилизаторами:
• Пассивные: широкая фасция бедра, связка надколенника, капсула коленного сустава, пателлофеморальные связки (медиальная и латеральная), а также связки мениска (медиальная и латеральная). • Активные: четыре головки квадрицепса [1].
Методы лечения вывиха надколенника
Консервативное лечение вывиха
При возникновении травмы оптимальным вариантом является срочное обращение к врачу, если такой возможности нет, поврежденную конечность иммобилизуют, в область травмы прикладывают холод для уменьшения отека, боли и снижения вероятности кровотечения. Далее в максимально сжатые сроки все же необходимо обратиться к врачу-травматологу, либо в травматологический пункт. Тактика врача должна быть направлена на обезболивание поврежденной области, чтобы безболезненно и эффективно вправить надколенник во избежание возникновения возможных осложнений. Затем на конечность накладываю гипс либо фиксирующую повязку, длительность ношения которых составляет, как правило, не менее 6 недель. В течение этого времени пациентам желательно пройти курс физиотерапии с применением УВЧ. После снятия гипса пациенту необходимо сделать повторную рентгеноскопию и при положительном результате лечения пройти курс реабилитации для максимального восстановления подвижности сустава.
Операция на вывих надколенника
К оперативному вмешательству прибегают только в случае перелома надколенника, либо если консервативное лечение не принесло должного результата. Тактика хирургического вмешательства в каждом отдельном случае подбирается индивидуально и зависит от степени тяжести патологического процесса. При этом для восстановления, как правило, необходим больший срок, не менее 9 недель. Разнообразие оперативных вмешательств широка, но наиболее часто применяются:
- артроскопия,
- пластика медиальной связки открытым доступом,
- транспозиция дистального прикрепления связки.
Если вмешательство было проведено правильно и вовремя, то можно не только ушить и фиксировать капсулу сустава, но и пресечь развитие таких осложнений, как: гемартроз, повреждение хрящей сустава. Если вывих надколенника сочетается с разрывом связок, то сшить их не представляется возможности. В некоторых случаях возникает необходимость восстановить мобильность сустава и обеспечить его функцию с применением искусственных тканей или донорских.
Реабилитация после травмы
Для полноценного и быстрого восстановления подвижности сустава крайне важно пройти качественный курс реабилитационного лечения. Сам процесс должен проходить под тщательным контролем лечащего врача. В курс реабилитации включают не только физические нагрузки, для разработки сустава, а так же массаж и физиотерапевтические процедуры. Комплекс физических упражнений подбирается для каждого пациента индивидуально, в зависимости от его возраста, состояния и тяжести травмы. Целью назначенных нагрузок является не только восстановление функции коленного сустава, но и достижение прежней амплитуды и силы движений. В процессе всего периода реабилитации пациент использует фиксирующий бандаж, потому что нельзя сразу после выздоровления давать полную нагрузку на сустав, а также не дают ему полностью сгибаться и разгибаться, что может привести к повторному смещению надколенника.
Профилактика
Для того, чтобы избежать рецидивов вывиха надколенника необходимо выполнять комплекс физических нагрузок ежедневно, они помогут пациенту укрепить мышечно-связочный аппарат колена, который не позволит надколеннику смещаться в последствие. При этом сильных нагрузок и резких движений лучше не делать, поэтому стоит избегать занятий экстремальными видами спорта, а так же тяжелых физических нагрузок. Вывих надколенника лечить нужно в обязательном порядке, самостоятельно данное состояние не купируется. Если этого не сделать, то в последствие это может привести к серьезным и опасным осложнениям.
Осложнения вывиха надколенника
Застарелый вывих надколенника может повлечь за собой развитие гонартроза. Если не проходить полноценный курс реабилитации, то возможно вывих станет привычным. И даже при несильных нагрузках, а иногда и при простой ходьбе надколенник будет смещаться. При этом терапия данного вида патологии потребует более радикального лечения. При вывихе надколенника пациент испытывает дискомфорт в пораженной конечности и старается ее максимально беречь, что со временем может привести к ослаблению мышц , связок и хрящевой ткани и окончиться их дистрофией вплоть до атрофии.
Симптомы
Чтобы назначить вывих коленного сустава лечение, нужно установить степень повреждения конечности, выяснить причину развития заболевания. Помимо того, что эта травма относится к числу самых болезненных повреждений сосудов, вывих может стать причиной серьезных осложнений, вплоть до полной потере пациентом двигательной активности. При перемещении кости повреждаются сосудистые ткани и нервы, расположенные в подколенной части. Основными признаками деформации принято считать:
- изменение формы колена;
- укорачивание поврежденной конечности;
- острая боль, вплоть до шокового состояния;
- развитие отечности на колене;
- обездвиживание конечности.
Если после падения или другой травмы, человек заметил один или сразу несколько симптомов вывиха, следует незамедлительно обратиться в специализированную клинику за помощью. Чем раньше будут предприняты терапевтические меры, тем выше шанс положительного исхода лечения. Определить вывих самостоятельно также можно благодаря потере чувствительности в области стопы, ее бледности. Такие симптомы проявляют себя в результате нарушения кровотока.