Тендинопатия собственной связки надколенника Термин тендинопатия является общим обозначением клинических состояний, связанных с чрезмерной нагрузкой на сухожилия и окружающие их ткани. Гистологически данное состояние характеризуется бессистемной пролиферацией теноцитов, разрушением коллагеновых волокон и последующим увеличением неколлагенного матрикса.
Клинически значимая анатомия
Здоровые сухожилия имеют блестяще-белый цвет и фиброэластическую структуру. Тенобласты и теноциты составляют 90%-95% клеточных элементов сухожилий. Оставшиеся 5%-10% клеточных элементов включают хондроциты, синовиальные клетки оболочки сухожилия, капиллярные эндотелиальные клетки и гладкомышечные клетки артериол.
Потребление кислорода сухожилиями и связками в 7,5 раза ниже, чем у скелетных мышц. Низкий уровень метаболизма и хорошо развитая анаэробная энергоемкость необходимы для переноски нагрузок и поддержания напряжения в течение длительных периодов времени, снижая риск ишемии и последующего некроза. Однако, низкий уровень метаболизма приводит к медленному заживлению после травмы.
Эпидемиология / Этиология
Поврежденное сухожилие имеет более высокую скорость ремоделирования матрицы, что приводит к его механической нестабильности и повышенной чувствительности к повреждениям. Результаты гистологических исследований образцов, взятых у пациентов с установленной тендинопатией показывают либо отсутствие, либо минимальное выраженное воспаление. Как правило, они свидетельствуют о пролиферации, потере плотности коллагеновых волокон, увеличении содержания протеогликанов и неоваскуляризации. Воспаление, по-видимому, играет роль только в инициации, но не в распространении и прогрессировании патологического процесса.
Ранее считалось, что неудавшееся заживление и, как следствие, возникновение тендинопатии сухожилия, связаны с его хронической перегрузкой, однако, в последующем, те же гистопатологические характеристики были описаны и в отношении сухожилий, не подвергавшихся чрезмерной нагрузке. Отсутствие нагрузки на сухожилие сопровождается теми же изменениями клеток и матрикса, что и в случае перегруженного сухожилия. Это также приводит к снижению его механической прочности.
Виды и симптомы тендиноза
В массе своей тендинозы являются посттравматическими либо постнагрузочными, поэтому фиксируются или у спортсменов-профессионалов, или у строителей и заводских рабочих, занятых тяжелым физическим трудом. К отдельной группе специалисты относят тендинозы, которые имеют ревматическую природу
(следствие подагры или артрита).
Общий симптом для разных случаев тендиноза – это болевой синдром во время движений, который проходит в покое. Пассивные движения не приводят к боли. При пальпации пораженного сухожилия пациент жалуется на дискомфорт и болезненность. Специалист же отмечает, что сухожилие уплотнено, чаще всего кожные покровы красные, температура в районе пораженного участка повышена. Во время движений может слышаться треск или похрустывание.
Врачи выделяют характерные особенности разных видов тендиноза
:
- Латеральный эпикондилит, или локоть теннисиста – поражаются разгибатели запястья. Ощущается боль в локте и в плече. Пациент жалуется также на ощущение слабости в кисти.
- Медиальный эпикондилит, или рука гольфиста/бейсболиста – связан с поражением мышечных структур и разгибателей предплечья. Боль на уровне внутренней части локтя и при сгибании кисти вниз.
- Болезнь Кервена, или тендиноз сухожилий большого пальца руки – характеризуется болями во время разгибания или отведения большого пальца.
- Тендиноз надколенника, или колено прыгуна – поражение сухожилий в области коленного сустава.
- Тендиноз квадрицепса – сходен с тендинозом надколенника.
- Посттибиальный тендинит – поражаются большеберцовые мышцы.
Клиническая картина
Основными проявлениями тендинопатии является боль и снижение функциональной активности. Боль обычно связана с нагрузкой. На ранней стадии боль появляется только в начале физической активности и исчезает в ее процессе. Обычно пациент способен локализовать болезненное место довольно четко. На ранней стадии боль описывается им как «сильная» или «острая», а иногда как «тупая», особенно если болевой синдром сохраняется в течение нескольких недель.
Примерами тендинопатии являются следующие состояния: тендинопатия ротаторной манжеты, латеральный и медиальный эпикондилиты, тендинопатия связки надколенника и ахиллова сухожилия.
Лечение тендиноза
Лечением тендиноза занимаются травматологи-ортопеды.
Назначается консервативная или оперативная терапия. В ранних стадиях показаны консервативные меры первичного и вторичного характера.
К первичным можно отнести:
- обеспечение полного покоя,
- холод и отдых сухожилию,
- наложение тугих или поддерживающих повязок и придание конечности возвышенного положения.
Вторичные меры консервативной терапии тендиноза включают применение:
- лечебной физкультуры и физиотерапии,
- инъекции препаратов,
- методы реабилитации,
- противовоспалительные препараты.
Все методы терапии на всех этапах назначаются врачом, применяются особые повязки и бандажи исходя из конкретной локализации повреждения и вида травмы. Иногда необходимо применение особого вида фиксирующих повязок.
Противовоспалительные гели и мази применяют в первые трое суток травмы, тогда они будут наиболее эффективны.
При далеко зашедших тендинозах применяют оперативное лечение – иссекают участки с измененными тканями, с последующими пластическими операциями по восстановлению сухожилия.
Физическое обследование
Обследование включает осмотр на предмет атрофии мышц, асимметрии, отеков и эритем. Атрофия часто присутствует при хронических состояниях и является важным ключом к определению продолжительности тендинопатии. Также при осмотре патологических сухожилий могут наблюдаться отек, эритема и асимметрия. Тестирование амплитуды движений часто ограничено на симптоматической стороне.
Физическое обследование должно включать тесты, которые нагружают сухожилие для воспроизведения боли, и другие нагрузочные тесты, ориентированные на оценку состояния смежных структур.
Физическая терапия
Для ускорения ремоделирования сухожилий посредством образования межволоконных связей было предложено использовать эксцентрические упражнения. С чем связано заживление сухожилий в эксцентрическом режиме доподлинно не известно, но предполагается, что силы, возникающие при эксцентрической нагрузке, имеют большую величину, чем при выполнении концентрических упражнений.
Не исключено, что эксцентрические упражнения не только оказывают благотворное механическое воздействие на сухожилия, но также действуют на медиаторы боли, уменьшая их присутствие в пораженных тканях. Во всяком случае, о положительном влиянии эксцентрических упражнений свидетельствуют исследования, проведенные на спортсменах и людях, ведущих малоподвижный образ жизни.
Однако, существует много вопросов относительно того, какие переменные могут влиять на результат тренировки: должны ли тренировки быть болезненными, какова должна быть их продолжительность, какой выбрать способ прогрессирования и т.д.
На сегодняшний день сформулированы три основных принципа для эксцентрического режима тренировок:
- Длина сухожилия – если сухожилие предварительно растянуто, то его длина в покое будет больше, а натяжение во время движения должно быть меньше.
- Нагрузка – постепенно увеличивая нагрузку на сухожилие, мы вправе ожидать увеличения его прочности.
- Скорость – для увеличения скорости сокращения требуется большая сила.
Однако, для подтверждения этих условий необходимо провести дополнительные исследования.
Вспомогательные движения
При тренировках с тендинопатией ДМП есть два основных фактора, касающихся подъёмов веса за пределами большой тройки: выбор и способ выполнения упражнения.
Когда дело доходит до выбора упражнений, проявляется популярная тенденция изображать их в чёрно-белом цвете «безопасных» или «опасных». Подобные сенсационные мнения безосновательны. Упражнения – это лишь методы нагрузки организма, направленные на определённую адаптацию. Отдельное движение невиновато в травме. Эта вина лежит на плохо составленной программе и использовании упражнений, которые не соответствуют (по интенсивности, объёму, скорости или амплитуде движений) текущим возможностям спортсмена.
Ответственность за понимание текущей устойчивости тканей и способов, которыми выполнение отдельных упражнений может влиять на ткани, лежит на человеке, составившем программу. Как было сказано выше, по-видимому, будет полезно минимизировать включение упражнений, изменяющих нормальную динамику лопатки.
Если возможно, заменить упражнения на спине вариантами отжиманий и жимов, не ограничивающих вращение лопаток кверху. Кроме того, для уменьшения общей нагрузки на сухожилие длинной головки ДМП лучше
исключить значительную сжимающую нагрузку
в начале процесса реабилитации. Таким образом, необходимо временно избегать движение плеча в переразогнутом положении (отжиманий на брусьях).
Существует множество других упражнений, требующих небольших изменений, для исключения значительного напряжения ДМП. Обычно предлагается ограничить диапазон движений плечевой кости движениями перед телом.
Наиболее важно сделать это в вариантах тяг. При выполнении горизонтальной тяги часто наблюдается вращение лопатки внутрь с наклоном вперёд во время движения плеча назад, за фронтальную плоскость туловища (пример на рисунке).
Подобное положение сочетает высокую растягивающую нагрузку (так как ДМП сгибает локоть) с проксимальным сдавливанием (из-за ориентации лопатки и головки плечевой кости). Простой выход – намеренная ретракция плечевого пояса
в сочетании с движениями верхней конечности. Примечательно, я обнаружил, что при акцентировании внимании спортсмена на процесс ретракции лопатки с предотвращением наклона вперёд, амплитуда разгибания естественным образом ограничивается далеко за пределами туловища.
Ударно-волновая терапия
Экстракорпоральная ударно-волновая терапия – это воздействие, основанное на применении высокоэнергетических электромагнитных волн, которое в последнее время стало популярным для лечения различных заболеваний опорно-двигательного аппарата. Оно наиболее часто применяется для лечения тендинопатий.
ЭУВТ представляет интерес для клиницистов по двум причинам. Во-первых, она стимулирует метаболическую активность целевых клеток, что способствует заживлению тканей. Во-вторых, предполагается, что ЭУВТ оказывает влияние на локализованные ноцицепторы, что приводит к снижению интенсивности болевого синдрома.
Трансдукция сигнала акустической ударной волны преобразуется в биологический сигнал, который приводит к пролиферации и/или дифференциации клеток. Большинство исследований, касающихся ЭУВТ, сосредоточено на лучшем понимании механизмов, которые приводят к механо-сенситивной обратной связи между акустическими импульсами и специально стимулированными клетками. Однако, механизмы, позволяющие тканям распознавать и преобразовывать интенсивность, частоту, амплитуду и длительность акустического сигнала в биологическую реакцию, до сих пор до конца не изучены.
Влияние ЭУВТ на интенсивность болевого синдрома тоже до конца не изучено. Считается, что механическая воздействие ориентировано на первичные афферентные ноцицептивные С-волокна, которые отвечают за сенситизацию пораженных тканей.
Обоснованием клинического применения ЭКВТ остается стимуляция заживления мягких тканей и ингибирование болевых рецепторов (ноцицепторов). Нет единого мнения относительно использования низкоэнергетической экстракорпоральной ударно-волновой терапии, которая не требует местной анестезии, в отличие от использования высокоэнергетической экстракорпоральной ударно-волновой терапии, которая требует местной или региональной анестезии.
Хотя ЭУВТ популярна в мире реабилитации, научное обоснование лечения конкретных патологий, включая тендинопатии, все еще развивается. В литературе высказываются противоречивые мнения в пользу применения ЭУВТ при повреждениях сухожилий.
Низкоинтенсивная лазерная терапия
Нет единого мнения относительно использования низкоинтенсивного лазерного лечения тендинопатий. Также остается ряд нерешенных проблем, связанных с использованием низкоинтенсивной лазерной терапии в сочетании с другими вмешательствами, особенно упражнениями, преимущественно в фазе ремоделирования сухожилий.
Ионофорез и фонофорез
Ионофорез и фонофорез включают использование ионизирующего тока или ультразвука для локальной доставки лекарств. Обычно с этой целью применяются кортикостероиды и нестероидные противовоспалительные препараты. Оба метода широко распространены, однако все проведенные рандомизированные контролируемые исследования не позволили получить надежных доказательств их эффективности.
Фрикционный массаж
В настоящее время существует мало доказательств в поддержку использования этого метода при лечении тендинопатий. В частности, Кохрейновский обзор свидетельствует об отсутствии преимуществ фрикционного массажа по сравнению с другими видами лечения тендинопатий.
Ультразвук
Терапевтический ультразвук широко используется при лечении тендинопатий. Несмотря на это, существует мало клинических исследований, свидетельствующих об эффективности ультразвука в плане содействия заживлению сухожилий.
Большинство исследований in vivo подтвердили эффективность ультразвукового лечения. Однако, в эпоху доказательной медицины, необходимы дальнейшие исследования, особенно рандомизированные контрольные испытания, поскольку они позволят выяснить насколько эффективен ультразвук при лечении тендинопатий.
Существует всего лишь две патологии, при лечении которых ультразвук показал неплохие результаты. Это латеральный эпикондилит и кальцинирующая тендинопатия надостной мышцы.
Гипертермия
Ранние данные о гипертермии обнадеживают, но остаются предварительными. Были опубликованы только два рандомизированных клинических исследования, в которых оценивалась гипертермия по сравнению с терапевтическим ультразвуком при лечении тендинопатий. В этих исследованиях сообщается о снижении интенсивности болевого синдрома и улучшении самочувствия пациентов в группе «гипертермия» по сравнению с группой «ультразвук».
Строение и функции вращательной манжеты плеча
Для адекватного разбора ситуации необходимо полное понимание роли вращательной манжеты плеча. Вращательная манжета – это группа из четырёх сухожилий (надостной, подостной, подлопаточной и малой круглой мышц), каждое из которых при изолированной мышечно-сухожильной оценке действует отдельно. Группируются они из-за того, что сухожилия сливаются с образованием непрерывной структуры, действующей, как функциональное единство для стабилизации плечевого сустава, путём прижатия головки плечевой кости к суставной впадине лопатки (28, 5).
Нарушение способностей вращательной манжеты предположительно изменяет кинематику плечевого сустава и ведёт к перераспределению нагрузки на окружающие мягкие ткани (63). Напомню, изменения динамики головки плеча – общепринятый механизм повреждения сухожилия ДМП, зачастую объясняемый большим уровнем нагрузок на сухожилие ДМП вследствие нестабильности плечевого сустава (9, 10, 15, 73). Традиционно утверждается, что недостаточность вращательной манжеты приводит к чрезмерному смещению вперёд головки плечевой кости при нагрузке на сустав, вызывая сдавливание мягких тканей о клювовидно-акромиальную арку. Согласно множеству концепций, представленных в этой статье, это простое объяснение теряет основание, так как нестабильность при травмах вращательно манжеты вообще может не возникать (50). Однако, согласно современным представлениям, независимо от возможности реализации, изменения требований к тканям после патологии вращательной манжеты плеча требуют приспособления, и сухожилие ДМП, возможно, отчасти отвечает за восполнение недостаточности.
Предупреждение.
В следующем разделе подробно рассматривается взаимосвязь между вращательной манжетой и сухожилием длинной головки ДМП. Хоть я и считаю, что эта информация ценна для обсуждения, она отнюдь не требуется с прагматической точки зрения. Дальнейшее чтение — лишь для любителей скелетно-мышечной системы или практикующих врачей.
Для тех, кто хочет выводов, применимых практически, нужно сразу переходить к разделу «Ну так что же?».
Окончание следует.
Источник:
https://www.strongerbyscience.com/biceps-tendinopathy/