Миофасциальный болевой синдром пояснично-крестцового и шейного отдела позвоночника, лечение

Боли в области лица являются одной из самых сложных проблем в современной медицине. Обусловлено это прежде всего сложностью структурно-функциональной организации

Общие сведения

Миофасциальный синдром (МФС) относится к одному из наиболее распространенных патологических состояний, основным проявлением которого является локальная или сегментарная боль в пораженных мышцах и мышечная дисфункция.
Уже сам термин «миофасциальный» свидетельствует о вовлеченности в формирование болевого синдрома мышц, фасций и сухожилий. Согласно современным данным эпизоды МФС различной степени выраженности встречается у 35–80% людей. В основе формирование миофасциального синдрома лежит образование в мышцах триггерных точек (ТТ), синоним — локальный гипертонус мышцы, под которым подразумевают гиперраздражимую область, локализующуюся в уплотненном тяже скелетной мышцы/фасции, раздражение которых манифестирует как локальной, так и отраженной болью (в зоне, удаленной от этой точки).

Кинестетическое исследование выделяет в толще ТТ ядро диаметр которого варьирует в пределах 1,5-3,0 мм, характеризующееся остро выраженной болезненностью, которая существенно уменьшается уже в нескольких миллиметрах от его границы. ТТ пальпаторно воспринимается как узелок/ограниченное уплотнение. При наличии нескольких сливающихся узлов может определяться тяж. Надавливание непосредственно на ТТ вызывает локальную острую боль, сопровождающуюся симптомом прыжка (вздрагиванием), а также боль, иррадиирущую в строго определенную отдаленную зону.

Как правило, процесс формирования миофасциального болевого синдрома (МФБС) происходит в условиях кратковременной/пролонгированной повышенной нагрузки на группы мышц той или иной части тела. Вовлекаться в патологический процесс могут практически все паравертебральные/экстравертебральные мышцы. При этом, для каждой мышцы существует характерный миофасциальный синдром с конкретной картиной отраженной боли. Подробную картографию зон отраженной боли содержит книга авторов Тревелл Дж. и Симонс Д. «Миофасциальные боли и дисфункции».

Для вовлеченных в процесс мышц характерен ограниченный объем движений, однако, атрофии мышц не наблюдается. ТТ при благоприятных условиях (отсутствие нагрузки и поддерживающих факторов от 3-4 дней дней) могут регрессировать самостоятельно, однако при неблагоприятных условиях длительность МФС может составлять 10-12 месяцев. Триггерные точки являются патогномоничным признаком МФБС. Несмотря на высокую частоту встречаемости, миофасциальный синдром в классификации МКБ-10 в отдельную форму не выделен, а относится (условно) к группе заболеваний околосуставных мягких тканей.

Различают активные ТТ, которые встречаются относительно редко и манифестируют спонтанной болью, резко усиливающейся при растяжении мышцы и латентные, которые обнаруживаются лишь во время пальпации. Оба вида ТТ потенциально являются источником спазма, слабости и укорочения пораженных мышечных групп, ограничения движений; при их механическом сдавлении (решающее значение имеет не сила надавливания, а быстрота) появляются судорожные сокращения отдельных мышечных волокон (так называемый локальный судорожный ответ), секреторные и сосудистые вегетативные реакции.

При стимуляции ТТ возникают болевые ощущения несегментарного характера в характерных отдаленных от нее зонах, т.е. возникает «характерный паттерн» боли. Следует помнить, что ТТ являются патогномоничным признаком миофасциального болевого синдрома МФБС. Встречаемость активных ТТ максимальна у людей среднего возраста, а частота встречаемости латентных ТТ наибольшая у пожилых людей. Согласно статистическим данным по поводу болей миофасциального происхождения женщины обращаются к врачу чаще мужчин.

Характеристика боли, возникающей от миофасциальной активной ТТ:

  • боль, отраженная от миофасциальных активных триггерных точек имеет специфический рисунок распределения (собственный паттерн), носит несегментарный характер и не соответствует миотомному, дерматомному распределению иннервации;
  • локализуется в глубине мышц;
  • может возникать в покое или лишь во время движения;
  • характер интенсивности может значительно варьировать;
  • может появиться в результате явного мышечного напряжения внезапно или при хронической перегрузке мышцы — постепенно;
  • усиливается при пункции триггерной точки инъекционной иглой.

Наиболее часто встречается миофасциальный болевой синдром лица, при котором в процесс вовлекаются мышцы лица (чаще всего жевательные/височные), миофасциальный синдром шейного отдела (с формированием ТТ в мышцах шейного отдела — длинной мышце, передней/средней/задней лестничной мышце, грудино-ключично-сосцевидной мышце шеи и других), синдром подвздошно большеберцового тракта, проявляющийся болью во время часто повторяющихся разгибательно-сгибательных движений (во время бега), когда группа связок большеберцового тракта воспаляется и раздражается, манифестируя болью при движении по ткани латеральной стороны бедра.

Классическим примером МФС является синдром грушевидной мышцы (СГМ) встречающийся у 10–35% пациентов с жалобами на боль в нижней части спины на примере которого и будет рассматриваться миофасциальный синдром. Широкий разброс объясняется трудностью диагностики СГМ и не выявлением на фоне различных маскирующих сопутствующих патологий. Синдром встречается у людей в возрасте 30–50 лет независимо от уровня физической активности и профессиональной деятельности. Чаще страдают женщины, что обусловлено более широким углом четырехглавой мышцы бедра и особенностями строения таза. Крайне негативным последствием развития МФС является нарушение нормального функционирования организма, выраженный психологический дискомфорт, а также частая временная потеря трудоспособности.

Где находится грушевидная мышца?

Грушевидная мышца находится в области таза и относится к группе внутренних мышц таза. По форме похожа на равнобедренный плоский треугольник. Берет начало от латеральной поверхности крестца, проходит через большое седалищное отверстие и прикрепляется коротким сухожилием к вершине большого вертела.

Миофасциальный синдром (синдром грушевидной мышцы)

Функции грушевидной мышцы — наружная ротация бедра/ноги, удержание в вертлужной впадине головки бедренной кости, отведение бедра в согнутом положении. Асептическое воспаление грушевидной мышцы приводит к сдавливанию в подгрушевидном пространстве ствола седалищного нерва и сосудов, идущих с ним. При этом, в качестве ведущего фактора компрессии выступает непосредственно измененная и спазмированная грушевидная мышца.

Именно стойкое патологическое сокращение грушевидной мышцы, сопровождаемое утолщением ее брюшка, приводит к выраженному сужению подгрушевидного отверстия. Защемление проходящего в нем нервно-сосудистого пучка и компрессия ствола седалищного нерва за счет прижимания его к крестцово-остистой связке и костной основе и является причиной появления клинической симптоматики.

Виды МФБС

В зависимости от места локализации болезненных триггерных точек различают такие виды МС:

  • Мышечно-фасциальный синдром лица и головы. Появляется боль в мышцах, которые отвечают за пережевывание пищи и открытие рта. Ограничивается подвижность, слышится хруст в ВНЧС (височно-нижнечелюстной сустав). Больной страдает от повышенной усталости, расстройств сна. Если ТТ образуются в мышцах лица, шеи, плеч, то появляется головная боль. Цефалгия (боль в голове) сосредоточенная на участке лба и висков может указывать на болевые точки в верхней части трапециевидной мышцы. При поражении мышечных волокон на шее болит затылок и орбитальная зона головы.
  • Миофасциальный синдром шейного отдела сопровождается выраженной болью на участке затылка, шеи, плечах. Кроме того, может возникнуть головокружение, расстройства слуха, зрения, насморк без симптомов простуды, чрезмерное выделение слюны, дрожание конечностей, частые обмороки. Болезненные уплотнения располагаются на участке позвоночного столба от шеи до плеч. И также могут поражаться мышцы груди, лопаток, ключиц, головы.
  • Для миофасцита грудного отдела характерно ощущение жжения, покалывания. Часто больные считают, что так проявляются заболевания сердца, например, инфаркт. Медики называют это состояние синдромом передней грудной стенки. Дискомфорт обычно проявляется с левой стороны грудной клетки, он усиливается при повороте туловища, наклоне, кашле, смехе. При поражении малой грудной мышцы боль локализуется на подключичном участке, она может иррадировать на плечи, руки. Во время приступа появляется «гусиная кожа», время от времени ощущается онемение кожи.
  • МФБС пояснично-крестцового отдела позвоночника проявляется внезапной острой болью после физической нагрузки или переохлаждения. Болевая реакция может возникать на верхней или средней части спины, а также в плечах. При поражении поясничных мышц или крестца болевой синдром может распространяться в паховую область или седалищный нерв. Вертеброгенный мышечно-тонический синдром чаще всего связан с остеохондрозом позвоночника, грыжей диска, опухолью спинного мозга, травмами.
  • Миофасциальный тазовый синдром чаще диагностирую у женщин. Тогда появляется ноющая боль в области поясницы и таза. Часто девушки путают симптомы МФС с послеродовыми болями или ПМС. При миофасците появляются частые позывы к мочеиспусканию, боль после длительной ходьбы или сидения, дискомфорт в промежности. И также может появиться ощущение чужеродного тела в заднем проходе. По этой причине МФС напоминает заболевания кишечника или мочеполовой системы. При поражении ягодичной мышцы появляется болезненность, которая может распространяться на заднюю поверхность бедра. Дискомфорт усиливается после ходьбы, приседания, полового контакта.

Справка. Примерно половина больных с шейным МС страдают от бессонницы, снижения работоспособности, раздражительности. Около 30% пациентов жалуются на панические атаки.

Как видите, клиническая картина при миофасците разнообразна, поэтому не пытайтесь установить диагноз самостоятельно. При появлении подозрительных симптомов отправляйтесь к врачу.

Справка. При появлении триггерных точек в мышцах живота появляются симптомы, которые напоминают признаки заболеваний желчного пузыря или мочеполовых органов. Иногда патология возникает на фоне некоторых болезней органов брюшного пространства или грудной клетки. В таком случае важно провести тщательную дифференциальную диагностику.

Патогенез

Единого взгляда на процесс формирования ТТ до сих пор нет. Принято считать, что формирование ТТ в первую очередь обусловлено мышечным напряжением (чаще длительным), которое вызывает повышение внутримышечного давления и, как следствие, нарушение тканевой перфузии. В результате происходит переориентация на анаэробный гликолиз, что способствует накоплению молочной кислоты в мышце. В свою очередь, нарастающий ацидоз снижает активность ацетилхолинестеразы и способствует высвобождению медиаторов воспаления, что усиливает на постсинаптической мембране эффект ацетилхолина и вызывает сокращение саркомера.

Еще один механизм обусловлен выраженным увеличением концентрации свободных ионов кальция, что поддерживает спазм саркомера, вызывая деструкцию мышечного волокна. После сокращение саркомера, внутримышечная перфузия замедляется, а гипоксия и ишемия еще больше усугубляются. Это приводит к высвобождению определенных веществ, вызывающих периферическую сенсибилизацию.

В связи с миогенным ацидозом, ишемией, гипоксией, расстройствами микроциркуляции в зоне ТТ накапливаются биологически активные вещества — гистамин, кинины, простагландины, гепарин, что формирует зоны патологически сильного возбуждения и зоны вторичной гипералгезии. Болевой спазм в свою очередь формирует порочный круг «боль–мышечный спазм–боль», вызывающий хронизацию патологического процесса.

Этиология

Несколько возможных механизмов могут привести к развитию МФТТ, включая низкоуровневые мышечные сокращения, мышечные контрактуры, прямые травмы, мышечную перегрузку, постуральное напряжение, непривычные эксцентрические сокращения, эксцентрические сокращения в неконтролируемых мышцах и максимальные или субмаксимальные концентрические сокращения.

Сокращения мышц на низком уровне

Низкоуровневые сокращения мышц связаны с избирательной перегрузкой самых ранних рекрутированных и последних дерекрутированных двигательных единиц («принцип размера Хеннемана»). Маленькие моторные единицы включаются до и выключаются после больших. В результате, меньшие волокна типа I непрерывно активируются во время длительного выполнения двигательных задач, что, в свою очередь, может привести к метаболической перегрузке двигательных единиц с последующей активацией аутогенных деструктивных процессов и мышечной боли, что также известно как «гипотеза Золушки».

Мышечные контрактуры

Длительные контрактуры могут привести к образованию областей натяжения внутри мышечных волокон. Зона натяжения является первым признаком мышечной реакции на биомеханический стресс. Это может сопровождаться образованием скрытых триггерных точек, которые в конечном итоге могут превратиться в активные триггерные точки.

Прямая травма

Прямая травма может создать порочный круг событий, в которых повреждение саркоплазматического ретикулума или мембраны мышечных клеток может привести к увеличению концентрации кальция, последующей активации актина и миозина относительной нехватке аденозинтрифосфата (АТФ) и нарушению работы кальциевой помпы, которая, в свою очередь, увеличит внутриклеточную концентрацию кальция еще больше, завершив цикл. В результате внутри мышц могут развиться зоны напряжения, что будет приводить к образованию активных или скрытых МФТТ.

Максимальные или субмаксимальные концентрические сокращения

При максимальных или субмаксимальных концентрических сокращениях требуется большое количество энергии (АТФ). Когда потребности в физической нагрузке начинают превышать способность мышечных клеток продуцировать АТФ, анаэробный гликолиз начинает потреблять все больше и больше доступной внутриклеточной АТФ. Мышца в конечном итоге исчерпает АТФ, и могут возникнуть устойчивые сокращения мышц, запуская развитие триггерных точек.

Посмотрите статью: Упражнения для управления болью.

Классификация

По этиологическому принципу выделяют две группы МФС:

  • Первичные, возникающие по причине поражения мышечной ткани (физические перегрузки, травмы).
  • Вторичные. Образуются на фоне заболеваний позвоночника, суставов, соматических органов.

Выделяют три фазы развития миофасциального болевого синдрома с учетом состояния триггерных точек:

  • Острая фаза. Характерна выраженная постоянная боль, усиливающаяся при движениях. Спровоцирована активными триггерными точками.
  • Подострая фаза. Болевой синдром появляется только при движении, а в состоянии покоя исчезает.
  • Хроническая фаза. Сопровождающаяся чувством дискомфорта, присутствует умеренная мышечная дисфункция.

Лечение миофасциального синдрома

Официальный и часто применяемый консервативный подход к лечению миофасциального болевого синдрома обычно включает:

  1. <�Устранение причины и факторов риска развития патологического процесса: нормализация режима труда и отдыха, коррекция заболеваний позвоночника, плоскостопия, нарушений осанки и т.д. Если причина не устранена, дальнейшее лечение может быть неэффективным.
  2. Покой для пораженных мышц
  3. Прием препаратов для обезболивания: часто назначаются антидепрессанты, миорелаксанты, антиконвульсанты
  4. Иногда врачами применяется противовоспалительная терапия, которая очень часто неэффективна – использование НПВС-препаратов в таблетках и мазях: ибупрофен, вольтарен, индометацин, найз.
  5. В острых случаях – блокады с новокаином, кортикостероидными гормонами.
  6. Прием препаратов, расслабляющих мышцы (миорелаксантов): мидокалм.
  7. Разные виды массажа, постизометрическая релаксация (растягивающая мышцы методика).
  8. Физиотерапия: электронейростимуляция, магнит, электрофорез с препаратами, лазер, иглорефлексотерапия, ударно-волновая терапия.
  9. ЛФК – в стадии восстановления.

Несмотря на большое количество направлений в лечении миофасциального болевого синдрома, эффективность терапии низка и в первую очередь зависит от индивидуальной тяжести течения болезни.

Мы используем комплексный, и, в то же время, индивидуализированный подход к лечению.

Нами применяются собственные методики мануального воздействия в лечении миофасциального синдрома.

В отдельных случаях нами используются блокады мышц под УЗИ-контролем и ботулинотерапия, в основном, с целью купирования боли и спастических проявлений.

Нами применяется метод «сухой иглы», который показывает высокую результативность сразу после прокола, но как правило имеет короткий эффект воздействия.

Также нами применяется фонофорез с гидрокортизоном, имеющий как обезболивающий так и противоотечный эффект.

Используется лазер высокой интенсивности, обладающий противоспастическим действием, и, как следствие, обезболивающим действием.

Интересный результат показывает применение PRP-терапии (введение плазмы собственной крови, обогащенной тромбоцитами).

В последнее время мы используем метод ударно-волновой терапии (в основном, фокусированной), как один из наиболее эффективных методов в составе комплексной терапии.

Причины

К основным причинам возникновения миофасциального синдрома относятся:

  • Аномалии различного генеза опорно-двигательного аппарата (плоскостопие, укорочение нижней конечности, искривление позвоночника, асимметричность таза), что способствует формированию перегруженных участков мышц.
  • Заболевания позвоночника (травмы позвоночника, остеохондроз, спондилоартроз), являющихся источником болевых импульсов, способствующих повышение тонуса околопозвоночных мышц.
  • Стереотипные однообразные повторяющиеся двигательные акты.
  • Вынужденная/фиксированная поза приводят к статической мышечной перегрузке.
  • Ушиб или другое травматическое воздействие непосредственно на мышцу, вызывающее нарушение структуры миофибрилл.
  • Нагрузка на нетренированные мышцы, вызывающая мышечное перенапряжение и микротравматизацию.
  • Соматические заболевания. Длительная соматогенная патологическая импульсация вызывает локальное тоническое сокращение в скелетных мышцах и приводит к формированию ТТ.
  • Эмоциональное перенапряжение (тревога, хронический стресс, психоэмоциональные реакции), сопровождаемые повышением мышечного напряжения.

Что касается синдрома грушевидной мышцы, то основными причинами ее возникновения являются:

  • Макротравма тазовой и пояснично-крестцовой областей, вследствие перегрузки грушевидной мышцы, обусловленной длительной ходьбой, сидением на твердой поверхности, бегом или травмами, приведшими к повреждению, растяжению грушевидной мышцы.
  • Синдром кососкрученного/скрученного таза различного генеза (S-образный сколиоз, разница в длине конечностей, патология тазобедренных суставов).
  • Вертеброгенная патология (опухоли позвоночника, остеохондроз пояснично-крестцового отдела, поясничный стеноз, пояснично-крестцовые дорсопатии).
  • Длительное нахождение в нефизиологической позе при неправильно организованном месте работы с асимметричной перегрузкой мышц подвздошно-тазовой группы.
  • Оссифицирующий миозит, развивающийся вследствие избыточных нагрузок на мышечную группу ягодиц.
  • Заболевания органов малого таза инфекционно-воспалительной природы, приводящие к рефлекторному спазму мышцы (гинекологическая патология).
  • Переохлаждение, неправильно проведенная внутримышечная инъекция.

Этиология и патогенез миофасциального синдрома

Миофасциальный болевой синдром – это патологическое состояние, при котором происходит формирование плотных и болезненных участков в мышцах и прилегающих фасциях. Такие зоны именуют «триггерными точками». Впервые этот термин предложил Дж. Трэвэл в середине 20 века.

В норме волокна скелетных мышц сокращаются и расслабляются. Но в силу ряда факторов в мышцах могут формироваться участки спазма мышечных волокон, когда они сокращаются, но не расслабляются. Если своевременно не оказать лечебного воздействия на этот процесс, то данная триггерная зона может постепенно расширяться, вовлекая в процесс все новые участки мышечной ткани.

Рис. 1. Образование триггерных точек в мышцах.

При пальпации этой зоны пациенты отмечают резкую болезненность как в точке надавливания пальцем, так и в отдаленных участках (отраженная боль).

Поскольку мускулатура покрывает весь скелет человека, триггерные точки могут локализоваться в любом месте. Но чаще всего врачи отмечают их появление в мышцах поясницы, а также в грушевидной, ягодичной и трапециевидной мышцах.

Рис. 2. Наиболее частая локализация триггерных точек в мышцах.

Причины и факторы риска, способствующие развитию миофасциального болевого синдрома:

  1. Физическое перенапряжение. Избыточная нагрузка вызывает мышечный спазм. Если после этого следует период отдыха и восстановления, то клеточный обмен успевает восполнить дефицит энергии и питательных веществ в мышце, ее волокна расслабляются и триггерная точка не формируется. Если период отдыха короткий, то на фоне недостаточного восстановления зона спазмированных мышечных волокон расширяется.
  2. Травмы: ушибы, растяжения, а также переохлаждение. Повреждение мышечных волокон приводит к воспалению и перераспределению нагрузки на оставшиеся участки мышц, которые могут не выдержать привычной нагрузки – появятся симптомы миофасциального синдрома.
  3. Ортопедические заболевания: плоскостопие, сколиоз, укорочение конечности и т.д. Механизм тот же: перераспределение нагрузки с одних мышц на другие, что ведет к избыточному перенапряжению.
  4. Нарушение осанки при работе за столом, малоподвижный образ жизни. В этом случае механизм развития миофасциального синдрома обусловлен нагрузкой на нетренированные мышцы, которые под воздействием напряжения избыточно сокращаются.
  5. Эмоциональные стрессы также вызывают спастическое напряжение мышц и образование в них болезненных участков.

Симптомы синдрома грушевидной мышцы

Симптомы воспаления грушевидной мышцы включают локальные симптомы и непосредственно симптомы сдавливания седалищного нерва. Локальная симптоматика включает ноющие, тянущие миофасциальные боли в ягодице, тазобедренном и крестцово-подвздошном суставах, которая усиливается в положении стоя, во время ходьбы, при приведении бедра и в состоянии полуприседания на корточках.

При этом, боль уменьшается в положении сидя с разведенными ногами или лежа. В состоянии расслабления большой ягодичной мышцы пальпируется в глубине (под ней) болезненная и плотная грушевидная мышца, болезненная при натяжении. При перкуссии в зоне расположения грушевидной мышцы отмечается болевой синдром, локализующийся по задней поверхности ноги. Миофасциальный синдром грушевидной мышцы почти всегда сопровождается легкими (незначительными) сфинктерными нарушениями, выражающиеся в появлении кратковременной паузы перед началом мочеиспускания.

Клиническая симптоматика сдавливания седалищного нерва неоднозначна и определяется уровнем сдавливания седалищного нерва. Боли носят тупой ноющий характер с явлениями вегетативной симптоматики (ощущения одеревенения, жжения) иррадиирущие по зоне иннервации больше/малоберцовых нервов или по всей ноге. Может снижаться поверхностная чувствительность и ахиллов рефлекс. При вовлечении в процесс преимущественно волокон, формирующих большеберцовый нерв, локализация боли отмечается в мышцах задней части голени, появляется при пробе Лассега и ходьбе.

При пальпации — болезненность в икроножной мышцах. На фоне постоянной боли по задней поверхности бедра часто возникают интенсивные болевые импульсы (прострелы) от ягодицы до стопы. В области локализации боли отмечается понижение болевой чувствительности (гипестезия) и парестезии (ощущение ползания мурашек, жжение, покалывание).

Характерно выраженное снижение силы мышечной группы голени и стопы. Реже (при тотальном сдавлении седалищного нерва) отмечается выраженный парез и формируется симптом «болтающейся» стопы. При развитии выраженной сосудистой компрессии появляется синдром перемежающейся хромоты, онемение пальцев, бледность кожи стопы и понижение местной температуры.

Лечение миофасциального синдрома в нашей клинике

Одно из основных направлений, лечением которого мы занимались с момента основания клиники и по сей день – миофасциальный синдром.

Первое значимое проявление, на которое жалуются пациенты, которые к нам приходят — локализованная боль, во всем своем разнообразии – острая и тупая, перетекающая, жгучая, стреляющая и рассеянная, локализованная в одном месте тела, а потом вдруг перетекающая в другое.

Для миофасциального синдрома характерно образование в стереотипических местах мышц так называемых триггерных точек – мест наибольшей боли, в которых небольшой участок периферического нерва находящегося в мышце, пережимается патологически сокращенным пучком миофибрилл внутри этой мышцы, при нажатии на которые боль «отражается» в другие места тела, давая иррадиацию так называемой отраженной или ложной боли. При этом до момента пока триггерная точка не будет деактивирована – отраженная боль будет сохраняться, формируя ряд вторичных или сателлитных триггерных точек в местах, удаленных от триггерной точки. При этом воздействуя на это место отраженной боли (а не триггерной точки), например, мануально – саму боль купировать не удается. В таких случаях классической врачебной ошибкой является отнесения случая к «психогенным» болям, назначение соответствующих препаратов, перенаправление к другому врачу. При этом источником боли могут служить триггерные точки находящиеся вне тазовой области, например, в паравертебральных мышцах поясничного отдела, давая отраженную боль в какой-то регион тазовой области.

Еще один часто встречающийся вариант, который также можно косвенно отнести к миофасциальным проявлениям – пережатие мышцами нервных стволов различных нервов проходящих во внемышечном пространстве. Место пережатия диагностировать по снимкам крайне сложно, часто приходится делать диагностические блокады мышц в местах наиболее вероятного пережатия. Или использовать УВТ с диагностической целью. Часто, помимо стойкой дисфункции близлежащих к месту пережатия органов, прибавляется чувство онемения, стягивания и жгучая нейропатическая боль, локализующаяся по нисходящему ходу от места пережатия нервного ствола. Все эти явления связывают с неспецифическим воспалением, и дальнейшим воспалительным повреждением тканей.

Второе значимое проявление — это дисфункция — неспособность функциональной единицы, и ассоциированных с ней мышц и связок — выполнять свою нормальную биологическую функцию, ригидность и спастичность мышц, их укорочение, со временем — образование контрактур.

Третье проявление – это симптомы общего характера, косвенно связанные с хронической болью, и составляющие вместе единый симптомокомплекс: депрессия, шум в ушах, проблемы со сном, различные вторичные неврологические нарушения, часто центрального характера, психологические нарушения, дисфункции органов и систем организма, близких к месту патологического изменения мышц. При этом, наша клиника с начала основания пытается помогать таким пациентам, за плечами которых, как правило, десятки пройденных врачей и стопки анализов и снимков, большой опыт разочаровывающе неэффективного лечения.

В нашей практике мы стараемся не посылать пациента по «порочному кругу» и задействуем обширный арсенал практических мер, направленных прежде всего на отдельные симптомы, наиболее ударяющие по качеству жизни – боли и дисфункциональным проявлениям. Состояние мышц, длительность заболевания, тяжесть миофасциальной патологии играют ключевую роль в наличии вышеописанных проявлений. Событие, запускающее патологические изменения мышц, этиологические и патогенетические причины дебюта и прогрессирования заболевания – пока неизвестны. На данный момент у науки нет однозначного ответа на этот вопрос.

В клинике собран внушительный арсенал методик и подходов к лечению острой и хронической боли, различных дисфункциональных проявлений при миофасциальном синдроме: различные методы физиотерапии, медицинский массаж, мануальные техники и ЛФК, методы регенеративной медицины, различные типы блокад и метод «сухой иглы», медицинская ботулинотерапия, фармакотерапия.

За годы работы мы создали методику мануального воздействия в лечении миофасциального синдрома, с использованием комбинации приемов лечебного массажа, где базой являются проверенные временем и практикой постулаты Д.Г. Симонс и Д.Г. Трэвелл., а дополнением – приемы, взятые из различных методов: прессового воздействия, ишемической компрессии, работы поперек мышечных волокон, описанных в трудах Д.Г. Симонс и Д.Г. Трэвелл., использования массажной палочки, щипковой техники, прессового воздействия со сдвигом, описанных в трудах Д.Г. Симонс и Д.Г. Трэвелл. Такой разнообразный арсенал направлен на: работу со спазмом и отеком конкретных мышц и их групп, на растяжение и попытку привести длину расслабленных мышц к первоначальной. Данные проблемы практически всегда зависят от наличия в мышцах и межмышечном пространстве активных и сателлитных триггерных точек, хотя в некоторых случаях триггерных точек может не быть.

В отдельных случаях нами используются блокады мышц под УЗИ-контролем и ботулинотерапия, в основном, с целью купирования боли и спастических проявлений. Также нами применяется фонофорез с гидрокортизоном, имеющий как обезболивающий так и противоотечный эффект. Используется лазер высокой интенсивности, обладающий противоспастическим действием, и, как следствие, обезболивающим действием. Интересный результат показывает применение PRP-терапии (введение плазмы собственной крови, обогащенной тромбоцитами).

В последнее время мы используем метод ударно-волновой терапии (в основной, фокусированной), как один из наиболее эффективных методов в составе комплексной терапии.

Несмотря на то, что синдром считается хроническим и труднокупируемым, грамотное применение сочетания различных методов лечения часто приводит к временной ремиссии, облегчению боли, частичному восстановлению функций мышц. Состояние мышц, длительность заболевания, тяжесть миофасциальной патологии играют ключевую роль в возможности и степени ремиссии, которой можно добиться при использовании всего арсенала методов лечения.

Анализы и диагностика

Миофасциальная диагностика синдрома грушевидной мышцы базируется преимущественно на характерных клинических проявлениях и наличии специфических симптомов (симптом Лассега, Фрайберга, Пэйса, Беатти и др.). На сегодняшний день кроме клинической симптоматики миофасциальная диагностика СГМ дополняется инструментальными исследованиями, такими как электромиография, позволяющая выявить нейропатические и миопатические изменения; компьютерная томографиия/магнитно-резонансная томография, фиксирующие увеличение в размерах грушевидной мышцы.

Диагностика

Пальпация является золотым стандартом в определении наличия зоны напряжения в мышцах. Это включает в себя обучение и выработку точных навыков специалистов, чтобы идентифицировать эти зоны напряжения.

Пальпация зон напряжения требует точного знания анатомии мышц, направления специфических мышечных волокон и функции мышц.

Пальпация мышц должна соответствовать нескольким основным критериям и подтверждающим наблюдениям для выявления наличия триггерных точек.

Основные критерии

  • Зона напряжения (где мышцы доступны).
  • Наличие места болезненности в зоне напряжения.
  • Воспроизведение симптомов при пальпации.
  • Возникновение боли при растяжении мышцы (ограничение амплитуды движений).

Подтверждающие наблюдения

  • Визуальная или тактильная реакция на местное подергивание.
  • Пациент говорит о болевом ощущении при нажатии в зоне напряжения.
  • СЭА подтверждена электромиографией.

В течение последних лет надежность пальпации является предметом научных дискуссий. В недавних исследованиях наблюдалось улучшение методологического качества, но основная проблема заключается в отсутствии слепой оценки. Это проблема, которую трудно решить, потому что надежность пальпации зависит от уровня компетентности специалиста.

Недавние исследования показали интересные результаты с использованием магнитно-резонансной эластографии. Техника включает в себя введение циклических волн в мышцу, а затем использование фазово-контрастной визуализации для выявления искажений ткани. Скорость волн определяется по графическим изображениям. Поперечные волны распространяются быстрее в более жестких тканях. И тогда зону напряжения можно отличить от окружающих нормальных мышц.

Другой недавний метод, используемый для подтверждения расширения участков МФТТ, — соноэластография в сочетании с доплеровской визуализацией.

Он использует клиническую ультразвуковую систему визуализации с линейным разрешением 12-5 МГц, связанную с внешним источником вибрации (ручной вибромассажер), работающим циклами приблизительно 92 Гц. Допплеровская визуализация используется для идентификации окружающих кровотоков.

Ballyns и др. показали, что соноэластография может быть полезным инструментом для классификации МФТТ по областям. Большие области соответствуют активным триггерным точкам, а меньшие — латентным триггерным точкам.

Отмечается, что этот метод требует предварительного ручного пальпирования триггерных точек.

Профилактика

Первичная профилактика синдрома грушевидной мышцы предусматривает предупреждение травматических повреждений, мышечных перегрузок, остеохондроза позвоночника, своевременную коррекцию костно-мышечных аномалий таза и нижних конечностей, а также своевременное выявление вертеброгенных заболеваний и их лечение. Вторичная профилактика заключается в предупреждении рецидивов заболевания, что достигается путём регулярных занятий ЛФК, кинезиотерапии, исключением высоких физических нагрузок.

Причины МБС

Боли при рассматриваемом болевом синдроме возникают в триггерных точках, формирующихся в мышцах, сухожилиях, фасциях. Триггерная точка представлена ограниченной зоной повышенной чувствительности. Ее диаметр доходит до 1 – 3 мм. Иногда маленькие точки группируются, создавая точку диаметром до 1 см, ощущаемую при пальпации в виде уплотнения.

Зачастую МБС возникает из-за мышечной перегрузки. Вероятным механизмом образования триггерных точек выступают:

  • ишемия;
  • динамические сокращения, которые повторяются;
  • гипоксия;
  • постоянно наблюдаемый низкий уровень сокращения мышц;
  • недостаток АТФ-синтеза.

Список источников

  • Кукушкин М. Л. Патофизиологические механизмы болевых синдромов. Боль. 2003. № 1. С. 5—13.
  • Путилина М.В. Невропатия седалищного нерва. Синдром грушевидной мышцы // Лечащий врач. 2006. № 2. с.58-67.
  • Синдром грушевидной мышцы/ Романенко В.И., Романенко И.В., Романенко Ю.И.// Международный неврологический журнал. – 2014.
  • Подчуфарова Е. В., Яхно Н. Н., Алексеев В. В. и др. Хронические болевые синдромы пояснично-крестцовой локализации: значение структурных скелетно-мышечных расстройств и психологических факторов // Боль. 2003. № 1. С. 34—38.
  • Конечная Д. И. Триггерные точки и их роль в формировании миофасциального болевого синдрома // Молодой ученый. — 2021. — №11. — С. 151-156

Симптомы МБС

Миофасциальный синдром проявляется такими симптомами:

  • интенсивные и довольно острые боли, проявляющиеся неожиданно или после давления на триггерную точку;
  • яркое отражение болей;
  • напряженность мышц, проявляющаяся локально;
  • вегетативная дисфункция (меняется окрас кожи, отмечается нарушение потоотделения);
  • парестезии;
  • ограничение объема движений из-за болезненности.
Понравилась статья? Поделиться с друзьями: