Какие упражнения помогут укрепить ромбовидную мышцу спины, читайте в этой статье.

О синдроме мышц межлопаточной области. Профилактика плоскостопия.

«Неврологические аспекты диагностики межлопаточного болевого синдрома. Дифференциальные подходы к диагностике поражения ромбовидной мышцы» Галагуза В.Н., Ситель А.Б. Бахтадзе М.А., Никонов С.В., Центр мануальной терапии Управления Здравоохранения Западного административного округа г. Москвы.

Введение:

Миофасциальный межлопаточный болевой синдром (ММБС) довольно часто сопровождает различные заболевания опорно-двигательного аппарата. Он является одним из проявлений артроза суставов (коксартроз, плечелопаточный периартоз), остеохондроза позвоночника, сколиоза. Это обусловлено тем, что такие мышцы, как ромбовидная, средняя и нижняя порции трапециевидной, анатомически расположенные на уровне грудного отдела позвоночника и получают иннервацию из шейных корешков спинного мозга. При дистрофических поражениях позвоночника верхнелопаточные боли наиболее часто возникают у лиц с поражением позвоночно-двигательных сегментов CIV-CV и реже CV-CVI (Попелянский А.Я., 1978; Заславский Е.С., 1979). Есть мнение, что ММБС является проявлением остеохондроза грудного отдела позвоночника, артроза позвоночно – реберных и реберно-поперечных сочленений. ( Maigne R.,1964). Однако, учитывая иннервацию мышц межлопаточной области логично предположить, что ММБС может быть характерен и для радикулопатии шейных корешков. А.Б. Ситель выделил синдром межлопаточной области, обращая внимание на то, что правильнее было бы определять его не как характерный для остеохондроза (код по МКБ Х – М 42.1), а как присущий повреждению межпозвонковых дисков шейного отдела позвоночника с радикулопатией шейных корешков (код по МКБ Х – М 50.1).

1.Анатомия Основное пространство межлопаточной области занимают малая и большая ромбовидные мышцы и средняя порция трапециевидной мышцы. Малая ромбовидная мышца прикрепляется сверху к выйной связке и к остистым отросткам позвонков CVII и ThI, снизу — к медиальному краю лопатки на уровне её ости. Большая ромбовидная прикрепляется сверху к остистым отросткам позвонков ThII-ThV, снизу – к медиальному краю лопатки между её остью и нижним углом. 2.Функция Ромбовидные мышцы приводят лопатку к позвоночнику по косой линии, направляющейся к середине и вверх (2). Волокна большой ромбовидной мышцы тянет нижнюю часть лопатки, поворачивая суставную впадину книзу (1,2,7). Таким образом, эти мышцы способствуют приведению и разгибанию плеча за счет фиксации лопатки в приведенном положении (7). Ромбовидные мышцы притягивают нижний угол лопатки к ребрам и тем самым предотвращают отрыв лопатки от грудной клетки назад, когда человек толкает перед собой что-нибудь руками или когда, наклонившись вперед к стене, упирается в нее руками(7). При фиксированной лопатке одностороннее сокращение ромбовидных мышц вызывает поворот позвоночника в противоположную сторону. При двустороннем сокращении эти мышцы разгибают грудной отдел позвоночника (ГОП,7). Как показывают электромиографические исследования, ромбовидные мышцы, подобно средним волокнам трапециевидной мышцы более активны при отведении плеча, чем при его сгибании в плечевом суставе (1). Электрическая активность ромбовидных мышц резко усиливается, когда одно из этих движений осуществляется в интервале 160º-180º (3). Ромбовидные мышцы проявляют активность при отмашке руки вперед и назад во время ходьбы (1), которая, по – видимому, направлена на фиксацию лопатки. Никто из цитируемых выше авторов не обнаружил различий в функциях большой и малой ромбовидных мышц. В связи с тем, что эти мышцы прикрепляются к разным участкам лопатки, вращательное действие большой ромбовидной мышцы на лопатку может быть значительно более выражено, чем такое же действие малой ромбовидной мышцы. Ромбовидные мышцы действуют синергично с мышцей, поднимающей лопатку, и с верхними пучками трапециевидной мышцы при подъёме лопатки. При вращении лопатки они действуют синергично с мышцей, поднимающей лопатку (2), и с широчайшей мышцей спины (7), но являются антагонистами верхних пучков трапециевидной мышцы. Ромбовидные мышцы синергичны со средними пучками трапециевидной мышцы во время участия в отведении плеча на 90º и в начале сгибания плеча (1). Приведению лопатки, осуществляемому ромбовидными мышцами и средними пучками трапециевидной мышцы, противодействуют большая и малая грудные мышцы. 3.Иннервация Ромбовидные мышцы иннервируются задним лопаточным нервом (n. Axillaris dorsalis), отходящим через верхний ствол от нервных корешков CIV, CV и иногда CVI (2, 3, 4). Клинические проявления межлопаточного миофасциального болевого синдрома. Боль, отраженная от триггерных точек (ТТ.), локализованных, в ромбовидных мышцах, концентрируется вдоль медиального края лопатки между лопаткой и паравертебральными мышцами (6). Иногда эта боль распространяется в область надостной части лопатки. Этот паттерн отраженной боли напоминает таковой при поражении мышцы, поднимающей лопатку, с той лишь разницей, что он не распространяется на шею и не может сопровождаться ограничением поворота шеи (6,8). Экспериментальные инъекции гипертонического физиологического раствора в нормальную ромбовидную мышцу вызывают боль в области верхней латеральной части лопатки и плечевого отростка.(3,4,5). По сравнению с другими мышцами плечевого пояса поражение ромбовидных мышц миофасциальными ТТ встречается не часто (8,9). Боль редко служит показателем локализации ТТ в этих мышцах, если не активированы ТТ в соседних с ними мышцах, такие как мышца, поднимающая лопатку, трапециевидная и подостная. Боль носит поверхностный характер и не изменяется при обычных движениях(1,2). Больные прикладывают руку к болезненной области или пытаются её растирать. У больных с пораженными ромбовидными мышцами при движениях лопатки могут появляться хруст и щелканье. ТТ в ромбовидных мышцах активируются в следующих случаях: когда человек в течение длительного времени находится в положении длительного наклона вперед и работает, ссутулившись (пишет или шьёт); при выпячивании лопатки на выпуклой стороне верхнегрудного сколиоза (наблюдается при идиопатическом сколиозе, при короткой ноге); при длительном удерживании плеча в отведенном на 90º положении; при перегрузке мышц, вызванной активными ТТ., локализованными в большой грудной мышце. ТТ локализованные в ромбовидной мышце, не вызывают никаких явных ограничений в движениях. Больные имеют склонность сутулиться. Также следует отметить, что боль, вызванная ТТ., локализованными в верхней задней зубчатой мышцы, лежащей под ромбовидными мышцами, ощущается больными как отдающие в надлопаточную область, в особенности, когда ромбовидная мышца тонически напряжена. Наличие активных ТТ в ромбовидной мышце обычно становится очевидным только после инактивации ТТ в мышце, поднимающей лопатку, в трапециевидной и подостной мышцах. Больные с пораженной ромбовидной мышцей жалуются на боль в области лопатки и верхней части спины. Часто эти больные бывают сутулыми, плоскогрудыми и не могут стоять, выпрямившись из-за напряженности большой и малой грудных мышц, пораженных миофасциальными ТТ. Поражение грудных мышц даже латентными ТТ., которые не вызывают боли, приводит к перегрузке значительно более слабых их антагонистов – ромбовидных мышц и средних пучков трапециевидной мышцы. В результате в этих мышцах формируются вторичные ТТ., которые и являются причиной отраженной боли. При проведении электромиографии ромбовидной мышцы у всех таких пациентов нами была выявлена радикулопатия четвёртого, пятого, шестого корешков шейного отдела спинного мозга, из которых берёт начало n.Axillaries dorsalis, иннервирующий ромбовидную мышцу. Этими признаками были наличие спонтанной активности отдельных волокон мышцы, повышение амплитуды ЭМГ сигнала. Необходимо заметить, что признаки радикулопатии корешков С4, С5, С6 мы выявляли именно при исследовании ромбовидной мышцы, являющейся тонической. Поэтому синдром ромбовидной мышцы можно предварительно предполагать как ранний признак радикулопатии корешков С4, С5, С6. Выводы: 1. Наиболее часто межлопаточный болевой синдром связан с наличием болей в области ромбовидной, верхней задней зубчатой мышцы и обусловлен статическими перегрузками и кифосколиотической деформацией грудного отдела позвоночника. 2. У обследуемых пациентов диагностируется 2 стадии развития заболевания – ранняя ирритативная стадия, когда характерны симптомы раздражения, гипертонус мышц, а в последующем при дальнейшем прогрессировании процесса, отсутствии лечения и поздней обращаемости появляются признаки выпадения в области корешков шейного отдела позвоночника. 3. С учетом локализации болевого синдрома, в зависимости от движения шейного отдела позвоночника, можно проводить дифференциальную диагностику между радикулярным и миофасциальным болевым синдромом. 4. Учитывая сложность патогенеза и клинических проявлений, особенности иннервации шейного отдела позвоночника требуется дальнейшее исследование межлопаточного болевого синдрома с помощью игольчатой электромиографии, рентгенографии шейно-грудного отдела позвоночника и магниторезонансной томографии. Библиография. 1. Basmajian J.V. Muscles Alive, Ed 4. Williams and Wilkins, Baltimore, 1978 (pp.192, 316, fig.10.1). 2. Hollinshead W.H. Functional Anatomy of the Limbs and back, Ed. 4. W.B. Saunders, Philadelphia, 1976 (pp 103, 104). 3. Inman V.T. Saunders J.B., Abbott L.C. Observations on the function of the shoulder joint. — J.Bone Joint Surg., 1944, 26, 1 – 30 (p.27, Fig.33). 4. Kellgren J.H. Observations on referred pain arising from muscle, — Clin.Sci. 1938, 3, 175-190 (p.183). 5. Kendall H.O.., Kendall F.P., Wadsworth G.E. Muscles, Testing and Function, Ed 2, Williams and Wilkins, Baltimore, 1971 (p.122). 6. Kraus H. Clinical Treatment of Back and Neck Pain. Mc.Graw-Hill, New York, 1970 (p.98). 7. Rash P.I., Burke R.K. Kinesiology and Applied Anatomy. Lea and Febiger, Philadelphia, 1967 (p.151). 8. Sola A.E., Kuitert J.H., Myofascial trigger point pain in the neck and shoulder girdle. – NorthWest Med., 1955, 54, 980-984 (p.983). 9. Sola A.E., Rodenberger M.L., Gettys B.B., Incidence of hypersensitive areas in posterior shoulder muscles. – Am. J. Phys. Med., 1955, 34, 585-590. 10. А.Б. Ситель., Мануальная терапия. Руководство для врачей.- М.: Издатцентр, 1998. – 304 с., стр.122-125. Памятка взрослым и детям страдающих плоскостопием Необходимо помнить: плоскостопие-это деформация стопы с уплощением её свода. Профилактика плоскостопия должна состоять в организации правильного физического воспитания детей, укреплении мышечно-связочного аппарата голеней и стопы и использование рациональной обувью. Необходимо соблюдать следующие правила: 1. Чередовать различные виды деятельности детей, отдых и досуг с обязательным нормированием физических нагрузок. 2. Следить за выроботкой правильной походки ребенка. Дети не должны ходить широко расставляя ноги и разводя носки, чтобы не перегружать внутренний край стопы и поддерживающие его связки. 3. Не рекомендуется длительная ходьба по твердому и гладкому грунту (асфальт, линолиум, паркет) босиком или в мягких тапочках. 4. В тёплое время года следует предоставлять детям возможность ходить босиком по свежескошенной траве, рыхлому песку, гальке. 5. Обувь должна обхватывать (но не сдавливать) передний отдел и пяточную часть стопы, иметь достаточно гибкую подошву и невысокий каблук. 6. Тёплую обувь в помещении необходимо заменят на лёгкую. 7. Не рекомендуется длительное пребывание детей в резиновой обуви. Примерный комплекс физических упражнений 1. Стоя, руки на поясе. Ходьба на носках ЧС высоким подниманием бедер. 30 секунд. Темп медленный. Дыхание произвольное. 2. Стоя, руки на поясе. Полуприседания с одновременной установкой стопы на наружный её край. 5-9 раз. 3. Стоя, руки на поясе. Ходьба на носках, ноги полусогнуты в коленях. 30 секунд. Темп медленный. 4. Стоя, руки на поясе. Поочерёдное захватывание пальцами ног различных предметов (карандаши, тряпочки, булавы). 5-6 раз. 5. Стоя, руки вытянуты вперёд. Под середину стопы поперёк положена гимнастическая палка. Приседания, стараясь удержаться на палке. 5-6 раз. 6. Стоя, на гимнастической палке вдоль, руки в стороны. Передвижение по палке вперед и назад, балансируя, ставя стопы вдоль. При выполнении упражнения рекомендуется фиксировать палку. 5-6 раз. 7. Стоя со скакалкой в руках. Прыжки на носках через скакалку – на одной ноге, на двух ногах. 5-6 раз. 8. Сидя на низкой скамейке. Движение стопы вперёд и назад с помощью пальцев – «гусеница». 5-6 раз. 9. Лёжа на спине, ноги по ширине стопы. Поочерёдное вытягивание носков стоп поворотом их во внутрь в голеностопном суставе. 5-10 раз. 10. Сидя на низкой скамейке. Подтягивание пальцами ног матерчатого коврика. 5-10раз. 11. Стоя на набивном мяче, руки в стороны. Балансируя, стараться вращательными движениями передвигаться в любом направлении. При выполнении упражнения, необходимо поддерживать ребёнка за руку. 3-5 раз. 12. Сидя на скамейке, скалка под подошвой стопы. Раскачивать скалку от пятки до пальцев. 5-6раз. При выполнении всех упражнений надо следить, чтобы дети правильно дышали и не задерживали дыхание.